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創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 （PosttraumaticStressDisorder, PTSD），是指突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙。

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最先對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的研究，是對(duì)參加過戰(zhàn)爭(zhēng)的軍人，他們表現(xiàn)出了許多和嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)相似的癥狀。創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的主要癥狀表現(xiàn)在下列方面。

1. 反復(fù)體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件

這是PTSD的中心癥狀，它以各種形式反復(fù)重新體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件，主要表現(xiàn)為反復(fù)地闖入性地出現(xiàn)有關(guān)創(chuàng)傷性事件的痛苦回憶，沒有警告，就像“從天而降”，不需要刺激或者相關(guān)引發(fā)物。有的可能會(huì)生動(dòng)地看到當(dāng)時(shí)的情境，并伴發(fā)相應(yīng)的情緒和行為反應(yīng)，好像創(chuàng)傷再次發(fā)生，如同電影中“閃回”。有的可在夢(mèng)中反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性事件或做噩夢(mèng)。當(dāng)患者接觸類似創(chuàng)傷性的處境，如看到電視屏幕上的類似情況、舊事重提、故地重游或周年紀(jì)念日，或接觸象征該創(chuàng)傷性事件的刺激，如曾在樹林中遭受暴力者見到樹林、親身經(jīng)歷越戰(zhàn)者聽到直升機(jī)螺旋槳的聲音，患者容易觸景生情而引發(fā)強(qiáng)烈的心理反應(yīng)（如恐懼、痛苦或抑郁等等），或者是生理反應(yīng)（如心悸、出汗、發(fā)抖、呼吸加快等）。

2. 回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的刺激，或情感麻木

患者回避談及與創(chuàng)傷有關(guān)的想法、感受及話題，或回避可能勾起恐怖回憶的事情和環(huán)境，似乎已經(jīng)遺忘了此事。有時(shí)可表現(xiàn)出一種“麻木”感（情緒遲鈍），患者在整體上給人以木然、淡漠的感覺。患者感覺自己似乎難以對(duì)任何事情發(fā)生興趣，過去熱衷的活動(dòng)同樣興趣索然；感到與外界疏遠(yuǎn)、隔離，甚至格格不入；似乎對(duì)什么都無動(dòng)于衷，難以表達(dá)與感受各種細(xì)膩的情感；對(duì)未來心灰意冷，嚴(yán)重者可萬念俱灰，以致自殺。此外，有的患者可以部分或完全不能回憶創(chuàng)傷時(shí)的經(jīng)歷，這種對(duì)創(chuàng)傷史的遺忘會(huì)增加診斷的困難。例如有一類患者，具有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的其他所有癥狀，但卻唯一回憶不起明確的心理創(chuàng)傷。

對(duì)創(chuàng)傷性記憶的回避可以暫時(shí)緩解痛苦，但是卻強(qiáng)化了回避性行為。分離或者麻木也是為了切斷闖入性創(chuàng)傷記憶與痛苦情感之間的聯(lián)系。情感分離所帶來的結(jié)果有積極的一面，即避免了強(qiáng)烈的情感，但也有消極的一面。嚴(yán)重的情感分離會(huì)阻礙個(gè)體與他人建立正常聯(lián)系，享受日常生活，保持創(chuàng)造力以及計(jì)劃未來等多個(gè)方面。

3. 警覺性增高

經(jīng)歷創(chuàng)傷的人會(huì)體驗(yàn)到過度的警覺性。這說明個(gè)體長(zhǎng)時(shí)間處于“戰(zhàn)斗或逃跑”的狀態(tài)，就像正在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件一樣。即便是在比較“安全”的情境中，個(gè)體也做好了隨時(shí)應(yīng)對(duì)威脅的準(zhǔn)備。在這種狀態(tài)下，個(gè)體會(huì)花很多的時(shí)間和精力去尋找環(huán)境中的威脅性信息（高易感性）。過度的警覺性會(huì)擾亂個(gè)體的正常生活，使人容易疲勞。同時(shí)，個(gè)體還會(huì)體驗(yàn)到難以入睡、睡眠不深或者易醒，易激惹或暴怒發(fā)作，過分擔(dān)驚受怕，注意力難以集中，即使集中也不能持久。

4. 其他表現(xiàn)

PTSD患者的內(nèi)疚和自責(zé)的情緒反應(yīng)也非常常見。它有多種形式，如：因?yàn)樽约旱男掖娑a(chǎn)生負(fù)罪感，因?yàn)椴荒茏柚箘e人的死亡而產(chǎn)生負(fù)罪感，因?yàn)樵谀承┣闆r下未表現(xiàn)出勇氣而產(chǎn)生負(fù)罪感，因?yàn)閯e人受更多的痛苦而產(chǎn)生負(fù)罪感，因?yàn)閯?chuàng)傷部分是由于受害者的過錯(cuò)而產(chǎn)生負(fù)罪感。他們最常見的想法是：“如果我做得更好的話，那么他還會(huì)活著”，或“如果我不這樣做的話，也許這一切都不會(huì)發(fā)生”。他們常常把可怕的結(jié)果歸結(jié)為自己的責(zé)任，認(rèn)為他們本應(yīng)該在創(chuàng)傷前或創(chuàng)傷發(fā)生的過程中做出不同的決定。如一名交通事故的幸存者會(huì)為妻子的死而自責(zé)，認(rèn)為那天不坐那輛車就不會(huì)出事了；一名洪災(zāi)中的幸存者因沒有對(duì)鄰居的呼救做出反應(yīng)，而只管自己的家人而感到內(nèi)疚。

失去親人的居喪反應(yīng)與負(fù)罪感密切相關(guān)。這種負(fù)罪感可加重他們的悲傷與痛苦，不利于情緒的表達(dá)，不利于對(duì)喪失親人與失去生命中一部分的生活狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，這妨礙了他們與他人的溝通以及建立新的建設(shè)性的社會(huì)關(guān)系。

還應(yīng)注意的是，兒童也可發(fā)生PTSD，但表現(xiàn)與成人有所不同。兒童患者?？沙霈F(xiàn)害怕、擔(dān)心、身體不適、敵意、失眠、帶有鬼怪形象的噩夢(mèng)；行為變化也較常見，如原先活潑的兒童變得安靜了，而安靜的反而變得吵鬧、富于攻擊性。有些經(jīng)歷創(chuàng)傷的兒童可能會(huì)出現(xiàn)自己活不了多久的念頭。有些兒童會(huì)失去已經(jīng)習(xí)得的技能，如說話的能力，或失去對(duì)大小便的控制能力。由于年幼的兒童不善于描述自己的問題，因此了解其所遭受的身體虐待或性創(chuàng)傷就十分重要。創(chuàng)傷對(duì)兒童的影響不僅僅在于其本身當(dāng)時(shí)所造成的傷害，更重要的是對(duì)其成年后的后遺效應(yīng)。早期創(chuàng)傷可導(dǎo)致成年期出現(xiàn)性格問題、焦慮、精神病態(tài)思維、分離癥狀、對(duì)自己和別人有暴力傾向、自殺意念和行為、酗酒以及不良的人際關(guān)系等。

附 ICD、DSM、CCMD診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)際上對(duì)于精神疾病的診斷主要是：精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）、國(guó)際疾病分類（International Classification of Diseases, ICD）。我國(guó)結(jié)合國(guó)情制定了中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders）。

1. DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

A. 患者曾暴露于某一（精神）創(chuàng)傷性事件，存在以下二者：

（1）患者親自體驗(yàn)、目睹或遭遇某一或數(shù)件涉及到真正的或幾乎導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重的損傷，或者涉及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件；

（2）患者有強(qiáng)烈的害怕、失助或恐懼反應(yīng)（注：如是兒童，則代之表現(xiàn)為行為紊亂或激越）。

B. 長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)地再體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷，至少表現(xiàn)出下列一項(xiàng)以上：

（1）反復(fù)地闖入性地出現(xiàn)有關(guān)創(chuàng)傷性事件的痛苦回憶，包括意象、想法或知覺（注：如是兒童，為反復(fù)地進(jìn)行表達(dá)創(chuàng)傷主題相關(guān)的一些游戲）；

（2）反復(fù)出現(xiàn)關(guān)于類似創(chuàng)傷性事件的夢(mèng)境（噩夢(mèng)或夢(mèng)魘）。（注：如是兒童，可能是敘述不清的令人可怕的夢(mèng)）；

（3）突然發(fā)生的情感體驗(yàn)或行為，似乎創(chuàng)傷性事件又在重演（包括某些在清醒或酒醉時(shí)的似乎輕松的感覺，如錯(cuò)覺、幻覺及分離性閃回）（注：如是兒童，可出現(xiàn)持續(xù)創(chuàng)傷的再現(xiàn)）；

（4）患者接觸類似創(chuàng)傷性的處境或接觸象征該創(chuàng)傷性事件的刺激時(shí)，產(chǎn)生極大的精神痛苦；

（5）患者接觸類似創(chuàng)傷性的處境或接觸象征該創(chuàng)傷性事件的刺激時(shí)，產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)。

C. 持續(xù)地回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的處境和事件，或有普遍性反應(yīng)遲鈍或麻木（創(chuàng)傷前并不存 在），至少包括以下三項(xiàng)：

（1）努力避免有關(guān)創(chuàng)傷性事件的想法、感受或話題；

（2）努力避免從事或接觸可以喚起痛苦回憶的各種活動(dòng)、處境或人物；

（3）不能回憶創(chuàng)傷性事件的某些重要方面（心因性遺忘癥）；

（4）對(duì)多種重要活動(dòng)的興趣顯著減退；

（5）與其他人疏遠(yuǎn)，對(duì)親人有陌生人似的情感；

（6）情感范圍顯著變窄（如不能表示愛戀）；

（7）對(duì)未來失去向往，缺乏對(duì)未來的想象、希望和打算（例如，不期望有一個(gè)好的工作、婚姻、兒女或正常的生活享受）。

D. 警覺性增高的癥狀，表現(xiàn)出下列兩項(xiàng)以上：

（1）難入睡，不能維持長(zhǎng)時(shí)期熟睡，易醒；

（2）易激惹或易發(fā)怒；

（3）注意力難以集中；

（4）過分警覺；

（5）過分的驚跳反應(yīng)。

E. 病程超過一個(gè)月。

F. 此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、工作或其他重要方面的功能受損。

注：急性指病程在三個(gè)月之內(nèi)；慢性指病程在三個(gè)月以上；遲發(fā)性指癥狀在應(yīng)激后至少六個(gè)月才發(fā)生。

（在DSM-IV中，若創(chuàng)傷后的精神障礙不足四周，并在創(chuàng)傷事件之后四周內(nèi)發(fā)病者，稱急性應(yīng)激障礙。暴露于創(chuàng)傷后的急性反應(yīng)階段，分離反應(yīng)、睡眠紊亂、焦慮、恐懼反應(yīng)和 軀體癥狀通常是主要的問題，而易激惹和抑郁癥狀比較少見。急性應(yīng)激障礙的癥狀表現(xiàn)與PTSD相似，主要區(qū)別是分離性癥狀比較突出。急性應(yīng)激障礙雖不一定繼發(fā)PTSD，但它是預(yù)測(cè)PTSD的一個(gè)高危因素。）

2. ICD-10 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，是對(duì)異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情境的延遲的和/或延長(zhǎng)的反應(yīng)，這類事件幾乎能使每個(gè)人產(chǎn)生彌漫的痛苦(如天災(zāi)人禍，戰(zhàn)爭(zhēng)，嚴(yán)重事故，目睹他人慘死，身受酷刑，成為恐怖活動(dòng)強(qiáng)奸、或其它犯罪活動(dòng)的受害者)。人格特質(zhì)(如強(qiáng)迫、衰弱)或既往有神經(jīng)癥性疾病的歷史等易感因素可降低出現(xiàn)這類綜合征的閾值或使其病情更重，但用這些易感因素解釋癥狀的發(fā)生既非必要也不充分。

典型的癥狀包括：在“麻木”感和情緒遲鈍的持續(xù)背景下，不斷地在闖入的回憶(“閃回”)或夢(mèng)中反復(fù)再現(xiàn)創(chuàng)傷，與他人疏遠(yuǎn)，對(duì)周圍環(huán)境漠無反應(yīng)，快感缺乏，回避易使人聯(lián)想到創(chuàng)傷的活動(dòng)和情境。一般而言有可能使患者想到原來創(chuàng)傷的線索都是害怕和回避的對(duì)象。偶爾可見戲劇性的急性暴發(fā)恐懼、驚恐或攻擊，這些由一些突然喚起對(duì)創(chuàng)傷或原來反應(yīng)的回憶和/或重演的刺激起扳機(jī)作用而促發(fā)的。

通常存在植物神經(jīng)過度興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為過度警覺、驚跳反應(yīng)増強(qiáng)、失眠。焦慮和抑郁常與上述癥狀和體征并存。自殺觀念也非罕見。另一個(gè)使情況復(fù)雜化的因素是過度飲酒和服用藥物。

創(chuàng)傷后，發(fā)病的潛伏期從幾周到數(shù)月不等(但很少超過6個(gè)月)。病程有波動(dòng)，大多數(shù)病人可望恢復(fù)。少數(shù)病例表現(xiàn)為多年不愈的慢性病程或轉(zhuǎn)變?yōu)槌志玫娜烁窀淖儭?/p>

本障礙的診斷不宜過寬。必須有證據(jù)表明它發(fā)生在極其嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個(gè)月內(nèi)。但是，如果臨床表現(xiàn)典型，又無其它適宣診斷(如焦慮或強(qiáng)迫障礙，或抑郁)可供選擇，即使事件與起病的間隔超過6個(gè)月，給予“可能”診斷也是可行的。除了有創(chuàng)傷的依據(jù)外，還必須有在白天的想象里或睡夢(mèng)中存在反復(fù)的、闖入性的回憶或重演。常有明顯的情感疏遠(yuǎn)、麻木感，以及回避可能喚起創(chuàng)傷回憶的刺激。但這些都非診斷所必需。植物神經(jīng)紊亂、心境障礙、行為異常均有助于診斷，但亦非要素。

3. CCMD-3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

?主要表現(xiàn)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。主要表現(xiàn)為:

（1）反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)(病理性重現(xiàn))、夢(mèng)境，或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想

（2）持續(xù)的警覺性增高

（3）持續(xù)的回避

（4）對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘;

（5）對(duì)未來失去信心。少數(shù)病人可有人格改變或有神經(jīng)癥病史等附加因素，從而降低了對(duì)應(yīng)激源的應(yīng)對(duì)能力或加重疾病過程。精神障礙延遲發(fā)生，在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日甚至數(shù)月后才出現(xiàn)，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。

?癥狀標(biāo)準(zhǔn)

（1）遭受對(duì)每個(gè)人來說都是異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境(如天災(zāi)人禍)

（2）反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)(病理性重現(xiàn))，并至少有下列1項(xiàng)：①不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷；②反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的惡夢(mèng)；③反復(fù)發(fā)生錯(cuò)覺、幻覺；④反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦，如目睹死者遺物、舊地重游，或周年日等情況下會(huì)感到異常痛苦和產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心悸、出汗、面色蒼白等；

（3）持續(xù)的警覺性增高，至少有下列1項(xiàng)：①入睡困難或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困難；④過分地?fù)?dān)驚受怕；

（4）對(duì)與刺激相似或有關(guān)的情境的回避，至少有下列2項(xiàng)：①極力不想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人與事；②避免參加能引起痛苦回憶的活動(dòng)，或避免到會(huì)引起痛苦回憶的地方；③不愿與人交往、對(duì)親人變得冷淡；④興趣愛好范圍變窄，但對(duì)與創(chuàng)傷經(jīng)歷無關(guān)的某些活動(dòng)仍有興趣；⑤選擇性遺忘；⑥對(duì)未來失去希望和信心。

?嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)

社會(huì)功能受損。

?病程標(biāo)準(zhǔn)

精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見延遲半年以上才發(fā)生)，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已1個(gè)月(2008年6月修訂此條）。

?排除標(biāo)準(zhǔn)

排除情感性精神障礙、其他應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障等上述三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，是基本接軌的。

必須注意，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷不宜過寬。必須有證據(jù)表明其發(fā)生在極嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個(gè)月內(nèi)，具有典型的臨床表現(xiàn)，或者沒有其他適宜診斷(如焦慮癥、強(qiáng)迫癥，或抑郁癥等)可供選擇，但事件與起病的間隔超過6個(gè)月，癥狀表現(xiàn)典型，亦可診斷。

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