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一、案例背景

（一）初始案例匯報(bào)

小A，男，15歲，初三學(xué)生，身高185CM，體重55KG，BMI15。

主訴：入睡困難，易醒，情緒低落半年，行為孤僻，10余年。

現(xiàn)病史：患者1周歲多之前表情尚豐富，表達(dá)流暢，言語(yǔ)稱呼正常，之后突然出現(xiàn)言語(yǔ)減少，僅稱呼“爸爸媽媽”，其他人一概不稱呼，要東西時(shí)也不說(shuō)話，而是用手指向想要的東西。曾到醫(yī)院就診，懷疑有“自閉癥”，經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練后，能用眼神交流，能稱呼爸爸媽媽， 2個(gè)月后又不說(shuō)話了，3歲時(shí)到濟(jì)南某自閉癥學(xué)校住了半年，回來(lái)后基本能正常交流了，所謂的交流也是被動(dòng)，很少有主動(dòng)言語(yǔ)，仍不和其他孩子玩耍，喜歡自己玩玩具，喜歡的玩具就只有積木和小人書。上小學(xué)時(shí)，有時(shí)惡作劇，悄悄地剪女生的頭發(fā)，在同桌的書上畫小王八等。6年級(jí)時(shí)曾有想死的念頭，找到學(xué)校的心理老師做了心理輔導(dǎo)，以后不再有類似的念頭。從小學(xué)到初中都沒(méi)有知心的朋友，一直喜歡獨(dú)來(lái)獨(dú)往，回避別人的目光，問(wèn)他為什么不交朋友，患者自述“害怕說(shuō)錯(cuò)話，不會(huì)交朋友”，和同學(xué)們的關(guān)系不好，其實(shí)內(nèi)心還是想交朋友的。下課以后寫作業(yè)，經(jīng)常有同學(xué)故意來(lái)招惹他，讓他寫不成作業(yè)。一直學(xué)習(xí)成績(jī)很好，900多個(gè)學(xué)生，基本年級(jí)前10名，懷疑同學(xué)們嫉妒他的學(xué)習(xí)成績(jī)，即使有同學(xué)接近他，他也懷疑是有目的的，曾經(jīng)往女同學(xué)的水杯里放氫氧化鈉，自述想弄死她，問(wèn)其原因，竟是在他遭到其他同學(xué)取笑時(shí)，女同學(xué)幫他解圍，于是他就特別依戀這個(gè)女同學(xué)，該同學(xué)發(fā)現(xiàn)以后就故意疏遠(yuǎn)他，患者為此懷恨在心。與父母也沒(méi)有親情感，和父母離開(kāi)多長(zhǎng)時(shí)間，見(jiàn)了以后也還是面無(wú)表情，即使說(shuō)話，語(yǔ)氣也很生硬，近半年，患者漸出現(xiàn)入睡困難，有時(shí)自言自語(yǔ)，情緒也比以前更低落了，感覺(jué)從來(lái)都沒(méi)有高興的時(shí)候，每天從自己房間里出來(lái)看看鐘表，用手摸摸表箱子就又返回房間，在學(xué)校里經(jīng)常行納粹禮，自稱崇拜希特勒，家人無(wú)法理解，帶來(lái)我院就診。給予舍曲林（100毫克/日）、佐匹克?。?.5毫克/日）治療，睡眠較前有改善，其他無(wú)變化。之后在本省精神衛(wèi)生中心住院治療，診斷為“彌漫性發(fā)育障礙”，服用丙戊酸鎂緩釋片（0.5/日）、喹硫平（12.5毫克/日）、舒必利（0.2/日）治療16天，效果不明顯

既往史：平素身體健康，無(wú)抽搐、腦炎、腦外傷及手術(shù)史。

個(gè)人史：兄弟2人，行大，母乳喂養(yǎng)，從小是跟著父母一起生活，媽媽帶的時(shí)間多一些

家族史：父親有長(zhǎng)期飲酒史，每周外出喝酒2到3次，每次喝8兩到1斤，逢喝必醉。母親長(zhǎng)期睡眠不好，最長(zhǎng)時(shí)三天三夜沒(méi)睡，曾服藥佐匹克隆治療，效果尚可，現(xiàn)已停用。情緒容易激動(dòng)，很暴躁，愛(ài)較真，對(duì)細(xì)節(jié)喜歡刨根問(wèn)底。父母經(jīng)常因?yàn)橛^點(diǎn)不一致而吵架?，F(xiàn)在，隨著年齡的增大，父母也都意識(shí)到家庭環(huán)境對(duì)孩子成長(zhǎng)的重要性而盡量控制自己的情緒 父母二系三代其他相關(guān)人員無(wú)精神異常病史。

體格檢查：未見(jiàn)明顯異常

輔助檢查：無(wú)異常

心理測(cè)驗(yàn)：

1.CONNERS兒童行為量表－父母版：正常

2.兒童抑郁障礙自評(píng)量表（DSRSC）：有抑郁障礙的可能性

3.兒童社交焦慮量表（SASC）：有社交焦慮障礙的可能

4.孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表（ABC）：47分，篩查為陰性

（二）首次訪談信息收集

現(xiàn)病史：

父母描述：來(lái)訪者進(jìn)入初三后，換了新的班級(jí)，來(lái)訪者平時(shí)較少與同學(xué)交往交流，課間基本是自己獨(dú)自學(xué)習(xí)、寫作業(yè)，有一些同學(xué)會(huì)干擾來(lái)訪者寫作業(yè)，其中有一個(gè)女生，幫來(lái)訪者出頭說(shuō)話。來(lái)訪者自己表達(dá)：覺(jué)得這位女生性格好，性格開(kāi)放，會(huì)來(lái)找自己請(qǐng)教題目，和這位女生9月份成為好朋友。父母描述成為好朋友后來(lái)訪者經(jīng)常找女生說(shuō)話，但該女生有時(shí)在和其他同學(xué)一起說(shuō)話，不想來(lái)訪者總粘著她們靠近她們，但來(lái)訪者無(wú)法理解這樣的信號(hào)，依然經(jīng)常找這位女生。來(lái)訪者自述10月中旬的某一天，看到女生很厭惡的一個(gè)表情，覺(jué)得對(duì)方不想和自己做朋友了，于是就想著冷落一段時(shí)間，過(guò)了一個(gè)多月，11、12月，就想再試試和對(duì)方做朋友，找對(duì)方說(shuō)話，但對(duì)方還是不理會(huì)自己，因此心理憤怒兩周，這兩周心理生氣，有時(shí)聽(tīng)課會(huì)注意力不集中，有時(shí)會(huì)在聽(tīng)寫的時(shí)候故意念難一些的內(nèi)容來(lái)為難同學(xué)，到12月的某一天，從化學(xué)實(shí)驗(yàn)室拿了強(qiáng)腐蝕物品放到這個(gè)女同學(xué)的杯子里。后休學(xué)至今。

來(lái)訪者自述在初二時(shí)有兩個(gè)好朋友，一個(gè)是和他一樣寫作業(yè)很快的男生，覺(jué)得對(duì)方性格沉穩(wěn)，平時(shí)的相處就是一起寫作業(yè)，這個(gè)朋友喜歡打籃球，但來(lái)訪者沒(méi)有去看過(guò)他打籃球。另一個(gè)好朋友是一個(gè)女生，覺(jué)得對(duì)方有童心、喜歡看動(dòng)漫和喜歡可愛(ài)的東西，喜歡聊天，來(lái)訪者自己也看過(guò)一些漫畫，覺(jué)得一般般。

學(xué)業(yè)方面喜歡天文地理，其他科目覺(jué)得都差不多，覺(jué)得老師們講的課程都挺容易的，成績(jī)一直比較好，對(duì)老師、同學(xué)和學(xué)校的氣氛，沒(méi)有自己的意見(jiàn)或描述，覺(jué)得還行，覺(jué)得學(xué)生就應(yīng)該學(xué)習(xí)，有時(shí)自己學(xué)習(xí)的時(shí)候老想著玩，對(duì)自己不滿意。自述在學(xué)校跟同學(xué)說(shuō)話、回答問(wèn)題都不緊張，考試之前會(huì)有5天比較緊張，擔(dān)心自己考不好。有時(shí)覺(jué)得同學(xué)接近自己都是有目的的。

老師經(jīng)常反饋來(lái)訪者在課堂上容易走神，雖然坐最后一排，但上著課會(huì)往后轉(zhuǎn)過(guò)身，但并沒(méi)有具體看什么；來(lái)訪者自己的表達(dá)是上課注意力很好，在認(rèn)真聽(tīng)課。

平常來(lái)訪者在家基本在自己的房間里呆著，更多時(shí)候是在學(xué)習(xí)，有少部分時(shí)候玩手機(jī)，不愿意弟弟來(lái)找自己打擾自己，跟父母交流也很少。在家里或在學(xué)校有時(shí)會(huì)自言自語(yǔ)，有時(shí)會(huì)自己笑，當(dāng)被問(wèn)到在說(shuō)什么或在笑什么時(shí)，來(lái)訪者的回答往往讓媽媽覺(jué)得他沒(méi)有在說(shuō)真話，或講出來(lái)想到的笑話也并不好笑。

老師反饋，來(lái)訪者在學(xué)校的表現(xiàn)一直都是比較古怪、孤僻、有些異常的。

既往史：

母親孕期產(chǎn)檢無(wú)異常，因羊水渾濁，預(yù)產(chǎn)期前2天剖腹產(chǎn)。母乳喂養(yǎng)至一周歲多。11個(gè)月開(kāi)始說(shuō)話，1歲多走路，發(fā)育無(wú)異常。

5個(gè)月以前哭鬧嚴(yán)重難以安撫，醫(yī)生檢查是缺鈣、且頭圍偏大，補(bǔ)鈣后哭鬧問(wèn)題消失。母親描述來(lái)訪者1歲前的表達(dá)就少，母親無(wú)法通過(guò)孩子的哭鬧或其他表達(dá)來(lái)知道孩子餓了或尿了，有時(shí)拉褲子里，但來(lái)訪者表情神態(tài)無(wú)任何異常，似乎對(duì)自己拉了并無(wú)感知。

1歲前在鄉(xiāng)下與爺爺奶奶父母一起居住，和外面其他大人小朋友玩耍，無(wú)異常。1歲左右從鄉(xiāng)下搬至縣城居住，媽媽一個(gè)人帶的情況居多，之后1、2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)孩子語(yǔ)言明顯減少，已經(jīng)學(xué)會(huì)稱呼“爸爸媽媽”也不在說(shuō)，語(yǔ)言互動(dòng)也沒(méi)有了。后到醫(yī)院檢查，疑似自閉癥，3歲時(shí)由母親陪伴在自閉癥學(xué)校訓(xùn)練半年左右，語(yǔ)言恢復(fù)。

來(lái)訪者從小就對(duì)他人的觸碰敏感，不讓他人碰，也不喜歡弟弟靠近自己，弟弟小的時(shí)候靠近來(lái)訪者，來(lái)訪者會(huì)下意識(shí)將弟弟推開(kāi)。無(wú)其他感知覺(jué)異常。

母親自述在孕期和產(chǎn)后，情緒低落、抑郁的問(wèn)題很明顯，與來(lái)訪者的父親、爺爺奶奶相處溝通不順暢，較少得到支持。母親自述脾氣暴躁，會(huì)吼、打來(lái)訪者，因來(lái)訪者的表達(dá)較少，母親與其溝通時(shí)也常常沒(méi)有耐心，容易急躁，感到沮喪。父親長(zhǎng)期飲酒，備孕前后有戒酒一段時(shí)間，來(lái)訪者成長(zhǎng)過(guò)程中未出現(xiàn)過(guò)酒后失控傷害來(lái)訪者的行為。

家族史：

胞二行一，弟弟4歲。

母親性格急躁，長(zhǎng)期睡眠問(wèn)題和情緒問(wèn)題。

父親長(zhǎng)期飲酒史。

（三）4月25日遠(yuǎn)程會(huì)診督導(dǎo)要點(diǎn)

1.關(guān)于投放腐蝕性化學(xué)藥品事件。來(lái)訪者投放該物質(zhì)時(shí)，知道會(huì)造成對(duì)方死亡，覺(jué)得自己就想弄死對(duì)方，投放完后內(nèi)心感覺(jué)平靜，沒(méi)有考慮其他后果。當(dāng)?shù)弥赡苊媾R刑法懲罰、以及被學(xué)校建議休學(xué)后，來(lái)訪者表示如果知道這樣后果便不會(huì)這么去做。

2.休學(xué)后，來(lái)訪者不愿意轉(zhuǎn)入新的學(xué)校，自述從四、五歲時(shí)至今害怕見(jiàn)陌生人，休學(xué)在家每天的安排就是學(xué)習(xí)、看手機(jī)、看電腦。

3.關(guān)于就醫(yī)：來(lái)訪者自述長(zhǎng)期睡眠不好，從小學(xué)起就存在自言自語(yǔ)現(xiàn)象，2021年10月前后，自言自語(yǔ)問(wèn)題加重，首次就醫(yī)，服用舍曲林和右佐匹克隆后，睡眠、自言自語(yǔ)問(wèn)題得到改善；發(fā)生學(xué)校投放化學(xué)物品事件后再次就醫(yī)，診斷阿斯伯格綜合征，來(lái)訪者認(rèn)為自己想與人交往但不會(huì)交往的情況，與阿斯伯格的描述相符合。

4.來(lái)訪者與父母關(guān)系不好，父母脾氣都不太好，也會(huì)打、罵來(lái)訪者；父母之間的爭(zhēng)吵會(huì)影響來(lái)訪者無(wú)法集中注意力學(xué)習(xí)，感到家庭氣氛比較冷，家人之間較少溝通。

5.感知覺(jué)方面，除了觸覺(jué)敏感，來(lái)訪者對(duì)光、聲音也非常敏感，從小長(zhǎng)期存在挑食和食欲欠佳的問(wèn)題。

6.來(lái)訪者小學(xué)六年級(jí)時(shí)出現(xiàn)過(guò)自殺想法，與弟弟出生有關(guān)，之后來(lái)訪者也表達(dá)過(guò)羨慕獨(dú)生子女；當(dāng)時(shí)做過(guò)三次心理咨詢，因來(lái)訪者不表達(dá)，不清楚自殺想法是否持續(xù)，自2021年10月服用藥物之后，以及本次會(huì)診，來(lái)訪者無(wú)自殺意念。

7.來(lái)訪者小學(xué)時(shí)就遭受霸凌，有時(shí)身體上有傷，從不主動(dòng)向父母表達(dá)。

8.明確診斷：孤獨(dú)癥譜系障礙伴發(fā)抑郁焦慮

二、8p方法概念化梳理

案例概念化8p方法包括：presentation（臨床表現(xiàn)）、predisposition（易感性）、preciptants（誘發(fā)因素）、protective factors and strength（保護(hù)性因素和優(yōu)勢(shì)）、pattern（行為模式）、perpetuants（行為的持久性）、（treatment）plan（治療計(jì)劃）、prognosis（預(yù)后）。

三、案例概念化聲明/陳述

（case conceptualization statement）

小A是一名初三男生，因在學(xué)校與同學(xué)的沖動(dòng)過(guò)失行為而來(lái)訪，在此前兩個(gè)月左右自言自語(yǔ)行為和睡眠問(wèn)題加重，表現(xiàn)出明顯的情緒低落。（臨床表現(xiàn)）

與此相關(guān)的誘發(fā)因素是，來(lái)訪者在學(xué)校遭受霸凌，一位女同學(xué)曾為他出頭替他說(shuō)話，近期這位女同學(xué)不愿意再與他交往。（誘因）

在這樣的壓力下，他沒(méi)有恰當(dāng)?shù)姆绞结尫藕驼{(diào)節(jié)情緒，睡眠以及自言自語(yǔ)問(wèn)題加重。他也沒(méi)有解決此類人際關(guān)系問(wèn)題的有效方法，于是在憤怒情緒的驅(qū)使下沖動(dòng)行事，做出傷害他人的行為。（模式）

母親孕期羊水渾濁和剖腹產(chǎn)從生物遺傳角度增加了小A罹患自閉癥譜系障礙的風(fēng)險(xiǎn)性，與此同時(shí)小A還存在一些神經(jīng)發(fā)育方面的問(wèn)題，尤其表現(xiàn)在語(yǔ)言發(fā)展和感知覺(jué)異常兩個(gè)方面；從養(yǎng)育環(huán)境來(lái)說(shuō)，小A害怕與陌生人接觸，長(zhǎng)期孤獨(dú)，缺少朋友，與父母不親近，導(dǎo)致他在人際關(guān)系和社會(huì)技能方面的問(wèn)題持續(xù)發(fā)展至今。由于缺乏情緒控制技能和社會(huì)技能，來(lái)自父母和家庭的支持弱，壓力事件往往會(huì)引發(fā)小A的焦慮和抑郁反應(yīng)，弟弟出生時(shí)的自殺想法，以及心理測(cè)量評(píng)估結(jié)果都反映出小A的焦慮和抑郁問(wèn)題。長(zhǎng)期的校園霸凌經(jīng)歷，讓小A更加孤獨(dú)和害怕社交，也讓他從心理上產(chǎn)生了“他人與我接近都是有目的的”這樣歪曲的認(rèn)知和信念，這也是讓小A在此次人際關(guān)系問(wèn)題中采取過(guò)激的、沖動(dòng)的、傷害性行為的關(guān)鍵原因。（易感因素）

自閉癥譜系障礙給小A帶來(lái)的社會(huì)技能和情緒控制技能問(wèn)題一直沒(méi)有得到合理的重視和相應(yīng)的干預(yù)，使他在人際關(guān)系方面的問(wèn)題長(zhǎng)期、持續(xù)存在。而因本次事件休學(xué)后，他整天只呆在家里，與外界隔離，失去正常的學(xué)校生活和基本的社會(huì)參與，這也加重和維持了他在抑郁方面的問(wèn)題。（問(wèn)題行為模式的持久性）

值得慶幸的是，即使小A患有孤獨(dú)癥譜系障礙，但他的智力發(fā)育正常，自知力發(fā)展正常，通過(guò)早期的干預(yù)訓(xùn)練掌握了良好的語(yǔ)言能力，這些都是他的保護(hù)性因素和優(yōu)勢(shì)，利于他的康復(fù)，也能幫助他學(xué)會(huì)更多技能。（保護(hù)性因素和優(yōu)勢(shì)）

小A的治療計(jì)劃應(yīng)包括：服用改善睡眠和調(diào)節(jié)焦慮、抑郁情緒的藥物，通過(guò)補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)大腦發(fā)育，以及使用腸道益生菌補(bǔ)充劑和微量元素補(bǔ)充劑，以改善他因挑食而引起的營(yíng)養(yǎng)不均衡問(wèn)題。在心理治療層面，采用認(rèn)知行為療法，提升他對(duì)焦慮抑郁情緒的理解和表達(dá)、調(diào)節(jié)能力，矯正歪曲的信念，幫助他學(xué)會(huì)更客觀、全面的角度去看待和處理事情。在社會(huì)和人際層面，社會(huì)交往技能訓(xùn)練可以幫助小A學(xué)會(huì)如何與人交流、溝通、分享，提高情商，學(xué)會(huì)如何與他人成為朋友；針對(duì)校園霸凌問(wèn)題，需要與學(xué)校加強(qiáng)勾通，對(duì)霸凌零容忍，同時(shí)也要幫助小A學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)霸凌的技巧；另外，父親減少酗酒，父母之間減少爭(zhēng)吵，增加父母與孩子之間的溝通，父母學(xué)習(xí)如何養(yǎng)育青少年及自閉癥孩子的教育方式，均有助于小A這些問(wèn)題的改善和康復(fù)。（治療計(jì)劃）

鑒于小A具有良好的治療動(dòng)機(jī)，如果能發(fā)揮好他的保護(hù)性因素，經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的干預(yù)和訓(xùn)練，相信他可以獲得一個(gè)良好的治療結(jié)果。（預(yù)后）

本文案例源自《一起找專家》4月25日案例督導(dǎo)

感謝劉妮教授對(duì)概念化部分專業(yè)度和精準(zhǔn)度的指導(dǎo)與修正。

四、編后記

由于時(shí)差的關(guān)系，劉妮老師凌晨三點(diǎn)還在幫助我修改調(diào)整案例概念8個(gè)關(guān)鍵要素的核心，不到六七個(gè)小時(shí)之后又通話指導(dǎo)我從前期信息的陳述、如何結(jié)合主訴來(lái)確定診斷的表達(dá)、8p的輕重主次、到最終如何將8p串聯(lián)起來(lái)形成更好的概念化的呈現(xiàn)和表達(dá)。我非常感動(dòng)，也深深的折服于劉妮老師治學(xué)行醫(yī)的嚴(yán)謹(jǐn)追求。

整理這個(gè)案例概念化的動(dòng)機(jī)起源于劉妮老師講授概念化理論課程之后，在梳理消化以及小組學(xué)習(xí)討論中存在的一些困惑，經(jīng)過(guò)劉妮老師的提點(diǎn)和指導(dǎo)，這些困惑也逐漸清晰，讓我對(duì)案例概念化有了更多理解和思考，分享給大家。

個(gè)案報(bào)告（或案例概念化），目的是使閱讀的人能夠清晰準(zhǔn)確看到來(lái)訪者的關(guān)鍵問(wèn)題以及來(lái)龍去脈，所以關(guān)鍵信息，尤其是支持評(píng)估診斷的相關(guān)信息，一定要清晰明確；

診斷要與來(lái)訪者的主訴結(jié)合，在本案例中，考慮到來(lái)訪者主訴中希望明確曾經(jīng)“疑似自閉癥”的問(wèn)題，所以診斷中的表達(dá)是“伴發(fā)/合并”而非“繼發(fā)”；

即便來(lái)訪者曾經(jīng)有其他診斷或問(wèn)題，概念化8P要素，都是圍繞來(lái)訪者當(dāng)前存在的癥狀和問(wèn)題展開(kāi)；

從易感性的心理因素來(lái)看，情緒和行為問(wèn)題由認(rèn)知歪曲導(dǎo)致（CBT理論），因此與壓力事件相關(guān)的核心信念和認(rèn)知歪曲，是非常重要的，在本案例中，正是“他人接近我都是有目的的”這樣的歪曲信念，導(dǎo)致來(lái)訪者的憤怒、敵對(duì)情緒，并因此而產(chǎn)生報(bào)復(fù)沖動(dòng)。

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