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當(dāng)?shù)谝环N抗抑郁藥失敗時(shí)，下一步怎么辦?增加劑量，聯(lián)合用藥，還是換藥？

一項(xiàng)新的研究表明，對(duì)于難治性抑郁癥，我們可能需要給抗抑郁藥更多的時(shí)間。

對(duì)于難治性抑郁癥在治療中出現(xiàn)的種種問(wèn)題，以下是最有效的方法，應(yīng)該避免的方法，以及一項(xiàng)新的研究發(fā)現(xiàn)。

1、避免過(guò)高的增加藥物劑量。因?yàn)榇蠖鄶?shù)抗抑郁藥物在中等劑量以上都會(huì)趨于穩(wěn)定療效水平，過(guò)高地增加劑量只會(huì)加大藥物的不良反應(yīng)。

雖然高劑量的抗抑郁藥物可能會(huì)給強(qiáng)迫癥和焦慮癥患者帶來(lái)額外的好處，但它們通常對(duì)抑郁癥沒(méi)有幫助。不管是看所有患者還是無(wú)反應(yīng)者，在6個(gè)薈萃分析中，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗抑郁藥都沒(méi)有帶來(lái)更高的反應(yīng)率。

不過(guò)，該規(guī)則有三個(gè)例外:

一些抗抑郁藥物確實(shí)有劑量依賴(lài)性反應(yīng)：三環(huán)類(lèi)藥物，MAOI，文拉法辛和沃替西汀。當(dāng)接近最大劑量時(shí)，藥物反應(yīng)略有增加，但因?yàn)槠涮《鵁o(wú)法滿(mǎn)足這些研究中的分類(lèi)定義，因此可能沒(méi)有臨床意義?？傆幸恍┗颊卟贿m用這些規(guī)則，比如那些代謝酶存在遺傳變異的患者。

對(duì)于SSRIs和SNRIs來(lái)說(shuō)，隨著劑量的增加，其不良反應(yīng)也隨之增多。比如，精神癥狀：性功能障礙、冷漠、激越、焦慮、失眠、自傷風(fēng)險(xiǎn)；軀體癥狀：惡心、頭暈、出汗，5-羥色胺停藥綜合征；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：QTc間期延長(zhǎng)、骨質(zhì)減少、骨折、糖尿病、藥物相互作用、有問(wèn)題的出生結(jié)局，高血壓等。

其中一些副作用本身就會(huì)引起抑郁。該數(shù)據(jù)來(lái)自33個(gè)SSRIs和SNRIs隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析。

2、避免長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)響應(yīng)。如果一種藥物在6周內(nèi)仍然沒(méi)有有意義的臨床反應(yīng)，那么可以換用另一種抗抑郁藥。

在第一次藥物試驗(yàn)失敗后，更換抗抑郁藥物可能有效，但在兩次試驗(yàn)失敗后，增加抗抑郁藥物是更好的策略。

3、避免過(guò)早放棄第二種藥物。新的STAR*D分析建議，需要等待12周的時(shí)間來(lái)評(píng)估第二次藥物試驗(yàn)。

過(guò)去，抗抑郁藥的第一次和第二次試驗(yàn)都建議進(jìn)行6周，但是最近STAR*D試驗(yàn)的分析對(duì)此提出了質(zhì)疑。

4、避免在兩種抗抑郁藥物試驗(yàn)失敗后開(kāi)始第三種藥物試驗(yàn)。當(dāng)患者對(duì)兩種抗抑郁藥都沒(méi)有響應(yīng)時(shí)，此時(shí)最好的策略是增加藥物強(qiáng)化治療而不是換用第三種抗抑郁藥。

有時(shí)候，你可能會(huì)在第三種抗抑郁藥試驗(yàn)中獲得良好的反應(yīng)，但薈萃分析表明，這種結(jié)果大多是由于安慰劑或自然病程的緣故。如果必須換藥，可以考慮使用三環(huán)類(lèi)、MAOI、文拉法辛或沃替西汀。獨(dú)立研究表明，經(jīng)過(guò)1-2次失敗的試驗(yàn)后，那些藥物可能會(huì)更好。

5、兩次藥物試驗(yàn)失敗后的聯(lián)合用藥應(yīng)避免使用安非他酮，丁螺環(huán)酮，米氮平或拉莫三嗪，因?yàn)檫@些藥物在一些精心設(shè)計(jì)的大型試驗(yàn)中都失敗了。具有良好證據(jù)的藥物有鋰鹽、非典型抗精神病藥、艾氯胺酮、甲狀腺，還可以嘗試ECT、TMS等。

6、避免忽視心理治療。在一些嚴(yán)重和難治性抑郁癥中，心理治療具有很大的療效。

在難治性抑郁癥中起作用的心理療法往往具有強(qiáng)烈的行為成分，并且治療師也更加積極地參與其中。它們包括認(rèn)知行為療法（CBT），基于正念的CBT和強(qiáng)化短期心理動(dòng)力療法。

7、避免漏診雙相情感障礙。使用自我篩選工具，結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談和雙相性指數(shù)進(jìn)行徹底的重新評(píng)估。

在全面評(píng)估之后，有多少難治性抑郁患者同時(shí)具有雙相癥狀？這方面的確切數(shù)字各有不同，但研究人員一致發(fā)現(xiàn)，在難治性抑郁癥（TRD）患者中，未確診的雙相情感障礙發(fā)病率很高。

29個(gè)醫(yī)療中心對(duì)466名TRD患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，有57％的人認(rèn)可了輕躁狂量表（HCL-32）上的躁狂癥狀。該量表特別擅長(zhǎng)檢測(cè)輕躁狂，可以將其與臨床醫(yī)師評(píng)估的雙相性指數(shù)結(jié)合使用（均可在www.moodtherapycenter.com/measurement上獲得）。

這些規(guī)則和建議，都是根據(jù)現(xiàn)有試驗(yàn)得出的結(jié)論?；颊卟∏楦鞑幌嗤?，對(duì)這些規(guī)則的使用也應(yīng)個(gè)體化。對(duì)于難治性抑郁癥的治療，我們期待更精心設(shè)計(jì)的研究。對(duì)此，希波克拉底的一句話(huà)可以出色描述：“生命短暫，藝術(shù)長(zhǎng)久，機(jī)會(huì)易逝，實(shí)驗(yàn)危險(xiǎn)，判斷困難。”

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