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CAPA上海委員會(huì)CSC舉辦一場(chǎng)公開(kāi)講座，主辦方特意請(qǐng)來(lái)上海市精神衛(wèi)生中心臨床心理科的主任張海音教授，給大家?guī)?lái)一場(chǎng)《心理治療中的倫理問(wèn)題》的主題講座，部分內(nèi)容如下：

最初提到倫理，我的第一反應(yīng)是又要搞政治思想教育了。各種不允許，如果違規(guī)就要被處理，這類(lèi)似于搞階級(jí)斗爭(zhēng)。搞倫理的人總是拿著“倫理”的大棒來(lái)打人，難道不尊重我們專(zhuān)業(yè)人員？什么該做，什么不該做，難道我們不知道嗎？就像醫(yī)生群體中，教委要開(kāi)展醫(yī)德教育，會(huì)給醫(yī)生帶來(lái)反感，本能地會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒。

在參與倫理工作的過(guò)程中，我的想法發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，特別是兩次接觸來(lái)自臺(tái)灣的王智弘教授，聽(tīng)到他分享他的工作體會(huì)之后。

王教授傳遞給我的兩點(diǎn)印象特別深：

1.王智弘教授在臺(tái)灣主持開(kāi)展各種心理治療活動(dòng)中，涉及到倫理方面的工作，至今未處理過(guò)一個(gè)人；

2.倫理問(wèn)題處理的最終目的是要促進(jìn)治療師和來(lái)訪(fǎng)者的共同成長(zhǎng)。

精神分析涉及到潛意識(shí)幻想，走得比較深遠(yuǎn)，對(duì)那種總是堅(jiān)守倫理的，道德楷模似的人物會(huì)輕視：如果人性的本質(zhì)部分都不敢觸及，你如何能引領(lǐng)來(lái)訪(fǎng)者內(nèi)心世界探索得更深遠(yuǎn)呢？

原先弗洛伊德那個(gè)年代比較嚴(yán)格，認(rèn)為反移情是治療師自身的問(wèn)題沒(méi)有被處理好才會(huì)有的反應(yīng)，會(huì)影響分析過(guò)程，起阻礙作用。然而后續(xù)的精神分析學(xué)家在實(shí)踐中越發(fā)發(fā)現(xiàn)，反移情大部分來(lái)自來(lái)訪(fǎng)者。我們?cè)陉P(guān)注反移情時(shí)要增加自我察覺(jué)，并且可以利用反移情來(lái)更好工作。這對(duì)許多治療師來(lái)說(shuō)無(wú)疑在很大程度上有了解脫，不會(huì)一觸及到什么問(wèn)題就先想到自身有什么問(wèn)題沒(méi)被處理好而引發(fā)焦慮。當(dāng)然，如果來(lái)訪(fǎng)者觸及到你的點(diǎn)，在其他治療師身上沒(méi)有被激發(fā)出來(lái)，這時(shí)才有需要被處理你自身的問(wèn)題。

我們必須要先承認(rèn)咨訪(fǎng)關(guān)系中的某種不對(duì)等，因?yàn)橐粋€(gè)人在最困難的時(shí)候?qū)で髱椭?，?dāng)事人和治療師的地位是不對(duì)等的。美國(guó)精神分析師說(shuō)：絕對(duì)的權(quán)力產(chǎn)生絕對(duì)的腐敗。這里的腐敗不同于政治經(jīng)濟(jì)中提到的概念，人際關(guān)系中有利益的互動(dòng)，必然會(huì)產(chǎn)生這個(gè)問(wèn)題。

心理治療看不見(jiàn)摸不著，不像藥物治療。難怪弗洛伊德從創(chuàng)立精神分析開(kāi)始一直不斷遭到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。同樣一句話(huà)，不同場(chǎng)合情境下說(shuō)出來(lái)的感受就會(huì)不同。

做這個(gè)職業(yè)，有些欲望可以被滿(mǎn)足，比如：看到來(lái)訪(fǎng)者的成長(zhǎng)或獲得應(yīng)有的勞動(dòng)報(bào)酬；而有些欲望需要被節(jié)制，比如：被稱(chēng)贊的需求或支配性。如果沒(méi)有察覺(jué)到，在操作層面由始至終都會(huì)帶來(lái)問(wèn)題。

在咨訪(fǎng)關(guān)系中沒(méi)有絕對(duì)的強(qiáng)弱，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。而強(qiáng)弱的轉(zhuǎn)換可以在瞬間發(fā)生。

比如我作為來(lái)訪(fǎng)者，你作為治療師，你全國(guó)有名，那么我的病怎么沒(méi)好呢？那你可能啥也不是；可能我沒(méi)啥名氣，而來(lái)訪(fǎng)者覺(jué)得被尊重，感受蠻好，那你也會(huì)滿(mǎn)足。

人生而平等，是理想化的狀態(tài)，是我們可以追求的目標(biāo)。在現(xiàn)實(shí)中會(huì)有落差，關(guān)鍵是及時(shí)察覺(jué)和面對(duì)，精神分析中尤其強(qiáng)調(diào)這個(gè)，為何在此時(shí)此刻面對(duì)這個(gè)來(lái)訪(fǎng)者我會(huì)有這個(gè)困擾，而對(duì)其他人我則沒(méi)有這種感覺(jué)，這對(duì)于理解案例的深度，包括理解自己的反應(yīng)很有幫助。

規(guī)定是死的，如何實(shí)現(xiàn)倫理的各種規(guī)定就會(huì)比較多樣化，因?yàn)榘巳说奶厣?。?shí)踐過(guò)程中制定規(guī)則的人也是專(zhuān)業(yè)人員，TA自己的身份地位和利益在制定過(guò)程中也會(huì)被卷入。

精神分析中最不講理的一句話(huà)就是：那是你的投射！

一個(gè)極端：用光環(huán)體現(xiàn)自己的本事，這是涉及到個(gè)人的問(wèn)題或者太急于成功；另一個(gè)極端：應(yīng)該去呈現(xiàn)的能力沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)，傾向于自我貶低。明明要幫助來(lái)訪(fǎng)者不要自我貶低，要有自信，但是你自己卻用非言語(yǔ)的信息傳遞出這個(gè)特點(diǎn)，也是問(wèn)題。

和西方人不同，我們東方人處理關(guān)系更復(fù)雜。他們強(qiáng)調(diào)個(gè)體獨(dú)立，我們兜一圈全認(rèn)識(shí)了。我自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是：不管同事朋友親人的需求，我都接招，但是我心里有底線(xiàn)，我不是做系統(tǒng)的心理治療，僅僅相當(dāng)于當(dāng)事人家里的某種顧問(wèn)，提供一般的心理服務(wù)。如果要做連續(xù)系統(tǒng)的心理治療，我會(huì)轉(zhuǎn)借給和我相當(dāng)?shù)耐?，不?huì)讓對(duì)方在我這里長(zhǎng)期深入，否則繼續(xù)下去會(huì)很難把握。

相對(duì)來(lái)說(shuō)對(duì)來(lái)訪(fǎng)者的界限比較容易界定，比較模糊的是同道專(zhuān)業(yè)人員之間的界限，需要更多的考量，有時(shí)候問(wèn)題有些隱蔽，需要更多關(guān)注。

如果已經(jīng)結(jié)案的來(lái)訪(fǎng)者提出來(lái)看看你，你會(huì)同意么？一般情況下我會(huì)允許偶爾的一兩次，但如果天天要來(lái)找你，這個(gè)就是問(wèn)題了，是不是當(dāng)初的結(jié)案是來(lái)自于我的見(jiàn)諸行動(dòng)？我在回避某些東西而沒(méi)有察覺(jué)？出來(lái)混總要還的，沒(méi)了結(jié)的問(wèn)題不是通過(guò)你的結(jié)束或者拒絕就能解決，該去面對(duì)的還是要面對(duì)。

青少年案例，父母的介入就會(huì)讓治療師感到很困難。一般的倫理來(lái)說(shuō)，未成年人很難承擔(dān)全部的責(zé)任。王智弘教授提到在臺(tái)灣這方面規(guī)定會(huì)細(xì)分，比如同樣都是青少年，16-18歲、14-16歲、以及未滿(mǎn)14歲的青少年他們所能承擔(dān)的責(zé)任比例會(huì)有不同。

我理解的保密原則：咨詢(xún)保密有限度，更多是要深入理解為何要保密。

信任是基于兩個(gè)人互動(dòng)慢慢產(chǎn)生的，而不是咨詢(xún)開(kāi)始前的保證就會(huì)有效果。如果只有通過(guò)過(guò)分的不可能的保密原則才能獲取對(duì)方的信任，這是需要察覺(jué)的反移情。

對(duì)青少年個(gè)案，現(xiàn)在我的做法是：首先要和家庭組成治療聯(lián)盟，放慢和來(lái)訪(fǎng)者的信任關(guān)系建立過(guò)程，寧可做出部分犧牲。

心理治療的領(lǐng)域有其復(fù)雜性，規(guī)則就在那里，因?yàn)榛孟牒同F(xiàn)實(shí)的交織混雜，讓人看不清。如果每個(gè)人都是一樣的投射，那就是事實(shí)；如果只有你一人投射，可能僅僅是投射。

對(duì)于倫理委員會(huì)的宗旨，不能對(duì)違規(guī)人員做簡(jiǎn)單的處理就完事，還需給被處理的人員提供專(zhuān)業(yè)幫助，不能讓他一個(gè)人去承擔(dān)，更多地是要幫助其成長(zhǎng)，這個(gè)過(guò)程說(shuō)說(shuō)容易，但是實(shí)踐起來(lái)很艱難。

同輩督導(dǎo)，重點(diǎn)就是督導(dǎo)反移情和見(jiàn)諸行動(dòng)的問(wèn)題。這些問(wèn)題如果捂著不被揭露，哪一天可能要出事，早些去討論它們就不會(huì)出大事，因?yàn)橹委煄熢谧晕也煊X(jué)和面對(duì)。

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