一、 督導前首次訪談信息收集及案例報告
一般情況：A先生，男性，39歲，專業(yè)技術人員，大學本科是電力大學電子信息工程，做建筑電力工作，未婚
主訴：腦子控制不住的想事情，有時會往外蹦話，吃飯時出現(xiàn)幻聽，有人要揍自己，經(jīng)常感到害怕，情緒低落
現(xiàn)病史：訪談過程中，媽媽陪同補充
2018年3月，來訪者換崗位到不熟悉的業(yè)務領域，感到壓力大，2018年4月初次發(fā)病，有人罵自己，打自己，隔壁鄰居也罵自己，拒絕就醫(yī)。2018年7月首次就醫(yī)，服用氨磺必利0.4g/天，服用6天，來訪者感到難受自行停藥。2018年10月份開始服用阿立哌唑 從2.5mg/d增加到5mg/d，服藥一個月后清醒，希望上班，后為了鞏固療效沒有回去上班，繼續(xù)服用阿立哌唑5mg/d 一年半，基本上也就好了，幻聽消失，2019年6月自行停藥，來訪者拒絕去醫(yī)院，無法處方開藥。
停藥一年半，2021年11月，出現(xiàn)幻覺，覺得自己拿刀給人傷著了，要把自己抓起來，認為自己真有那么回事似的，在祠堂磕頭懺悔，感覺到恐懼、自責，恐懼被抓起來，自責自己把別人傷著了，持續(xù)3-5天。
來訪者自述最近還是感覺“有人要攻擊自己，心里感到害怕、恐懼，變得膽小”，腦子總在想這些事情，有時候在吃飯的時候，聽見別人說話的聲音，吃飯的時候感覺特別清晰，不吃飯的時候感覺不是那么清晰，聽到“有人要揍我，要打我”，當時覺得這不是真的，是假的，有時候也受到困擾。
晚上睡眠淺，有點聲音就容易醒來，晚上一般10點上床，半個小時內可以入睡，有時候半夜醒來，過一會兒又睡了，早上一般9點起床。來訪者覺得服藥之后還是偶爾有幻聽，生病讓自己無法融入到社會，體重變重，感到自己頹廢、郁悶。
現(xiàn)在幻聽有時會出現(xiàn)，知道是假的，不去相信幻聽，有時候突然又半信半疑，比較糾結，影響外出，又退回到家了，不敢出門，又對自己不敢不想出門感到自責。自從2022年開始沒有性的欲望，沒有晨勃現(xiàn)象。
媽媽補充：2016年10月份，來訪者告訴媽媽說自己去香港旅游，又回來了，實際上沒去，之后偶爾發(fā)生1-2次，未就醫(yī)。
在媽媽回避的環(huán)境下，來訪者繼續(xù)補充：有時候自己出去，別人說一句話好像是針對自己的，但是自己可以控制，有時候腦子不受自己控制，不知道自己想什么事情“愣神兒”，這種情況每天發(fā)作幾次不等，時多時少，當感覺周圍環(huán)境聲音特別嘈雜的時候，就容易腦子想事情不受控制，安靜下來能夠好一些。來訪者認為自己的困擾，可能是性格的問題，可能是太內向導致的。每天大部分時間高興不起來，干什么都沒勁沒意思，自從2018年生病之后一直覺得沒有意思，情緒一直比較低落，每次3-5分鐘就結束了，有幻聽，一定會有情緒低落，當有情緒低落的時候不一定有幻聽。最近3個月，有超過1周以上的情緒低落，覺得活著沒有意思，當時也沒有發(fā)生什么，就突然覺得沒意思，活著也沒什么意思，沒勁兒，突然有這種想法，對于抑郁情緒媽媽不知道。
既往史：13歲抽搐一次，考慮癲癇，醫(yī)生讓吃抗癲癇的藥物，吃了3天自行停藥。抽搐前一段時間總說頭痛。2017年腿疼。2018年住院，檢查有甲狀腺結節(jié)，查內分泌相關指標，其中血清胰島素高，血清睪酮低，顱腦CT未見異常。
家族史：來訪者是獨生子，媽媽是醫(yī)生。爸爸是在來訪者4-5歲的時候當兵轉業(yè)回家，從事工商管理工作。來訪者小時候，媽媽工作比較忙，在來訪者6個月之后，由媽媽的妹妹們輪流照看。爸爸轉業(yè)后，單位分到房子，一家三口生活在一起，時間不長，媽媽的弟弟生病“植物人”，父母就搬到姥姥姥爺家一起居住生活，方便媽媽照顧生病的舅舅，帶舅舅到處看病。來訪者從小性格內向、話少，做事謹慎，認真，比較追求完美。爸爸性格外向，媽媽年輕的時候性格內向，話少，不善言辭，原來心里有抑郁、壓抑感 ，弟弟有病，心理負擔很重，內疚自責自己因為照顧弟弟 ，忽略了孩子。媽媽胞6行1。
姥姥精神狀態(tài)不太好，在20多歲的時候生病，姥姥在來訪者媽媽3歲的時候生病，等到媽媽參加工作之后姥姥的病就好了，姥爺對姥姥挺好的，姥爺是當兵出身，都是轉業(yè)干部。
體檢檢查：身高175，體重100kg，BMI 32.7。
精神檢查：肥胖，穿著隨意，不修邊幅。訪談過程中比較平靜、配合，生理運動正常，正常音調，說話慢速，柔和。情緒抑郁，情態(tài)與訴說情感一致，思維組織合理，線性的，思維內容合情合理，訪談過程未引出幻聽，有活著沒意思的想法，否認自殺、傷人行為。內省力、對自己的精神心理狀態(tài)正常。對治療的態(tài)度比較合作。日常生活可以自理。
概念化：來訪者姥姥有疑似精神分裂癥，從小成長在大家庭，撫養(yǎng)者不固定，媽媽因為照顧其他家人，對來訪者忽略較多。從2016年就發(fā)現(xiàn)有精神不正常，直到2018年在壓力下，急性起病，分裂癥狀表現(xiàn)比較突出，有幻聽、被害妄想，有打人罵人等的言語行為紊亂，持續(xù)時間超過6個月以上，且停藥后有復發(fā)，抗精神病藥物治療有效，排除軀體疾病所致，考慮為精神分裂癥譜系，生病期間，恢復自知力后，來訪者因生病影響正常的生活、工作，對自我的評價低自尊，考慮有抑郁的問題，有活著沒有意思的想法，每天大部分時間高興不起來，興趣減退，睡眠、食欲、體重均有變化，性欲減退等，考慮有重型抑郁障礙。來訪者有分裂癥狀時抑郁情緒，沒有分裂癥狀時就沒有抑郁情緒，且排除躁狂和輕躁狂等表現(xiàn)，故初步考慮分裂情感性障礙，
初步診斷：分裂情感性障礙？
初診醫(yī)生：張金冉
二、 訪談實錄及督導要點
1. 蔣蔚教授: 你好，A先生，謝謝你到我們平臺來，剛才你聽了金冉醫(yī)生匯報你的情況了嗎？
2. A男士: 聽了。
3. 蔣蔚教授:你覺著她講的，和你自己實際上你自己認為的，你覺著相差的多嗎？還是基本上相符？
4. A男士: 相符。
5. 蔣蔚教授:你有改正或補充嗎？
6. A男士: 沒有。
7. 蔣蔚教授: 沒有。好的。那我就開始跟你溝通，如果問的有一些問題，你覺著你不想在這樣的一個平臺上回答，那請你告訴我，好吧？
8. A男士: 好的。
9. 蔣蔚教授: 你今年是39歲對嗎？
10. A男士: 對，是39。
11. 蔣蔚教授: 我聽說，從你母親的理解，從2016年，母親感覺有到一些不正常。從你自己的角度，你個人覺得是從什么時候開始有一些心理上不適或糾結？
12. A男士: 我覺得是從2018年開始的。
13. 蔣蔚教授:那你能跟我講一下，從2018年，你最早開始注意到的是一些什么樣的現(xiàn)象嗎？
14. A男士: 最早的是，總覺得耳邊好像有人在在罵我一樣。
15. 蔣蔚教授: 你能夠把它敘述出來嗎？我希望你敘述的很細致，好像我也能夠聽到一樣。
16. A男士: 就有人在耳邊罵我，說的話特別難聽。
17. 蔣蔚教授:是什么樣的人的聲音？是成年人還是老年人的聲音，還是小孩兒的聲音？是男的聲音還是女的聲音？
18. A男士: 女的聲音。
19. 蔣蔚教授: 女的聲音。是成人、老人還是兒童？
20. A男士: 成人。
21. 蔣蔚教授: 成人，那你知道這個聲音是誰的嗎？
22. A男士:不知道是誰的。
23. 蔣蔚教授: 你從來沒有覺得這個聲音對你來說比較熟悉？
24. A男士: 當時是覺得這聲音好像是挺熟悉的，但是我不知道到底是誰。
25. 蔣蔚教授: 你感覺熟悉，但是你沒有辦法辨識出這是誰的聲音，我的理解對嗎？
26. A男士:對，是的。
27. 蔣蔚教授: OK，那你能記得最早出現(xiàn)的時候，是在一個什么樣的狀況下？
28. A男士: 最早出現(xiàn)的就是，那時候頭腦比較渾濁，有點兒神志不清。不是那種特別清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)。
29. 蔣蔚教授: 你頭腦渾濁了多長時間之后出現(xiàn)的這個聲音呢？
30. A男士: 就頭腦渾濁的時候就出現(xiàn)這個聲音了。
31. 蔣蔚教授: 以前有過頭腦渾濁的體驗嗎？
32. A男士: 以前沒有過。
33. 蔣蔚教授: 以前沒有過，就是在2018年，感覺到頭腦有的時候會有渾濁的感受，有渾濁的感受的時候就會聽到這種聲音。我的理解對嗎？
34. A男士: 對，是的。
35. 蔣蔚教授: 大約是在2018年的什么時間開始的？
36. A男士: 2018年的三月份。
37. 蔣蔚教授: 三月份，好的，你能夠更詳細更具體的敘述一下，你說的頭腦渾濁，是一種什么樣的狀態(tài)？
38. A男士: 就是感覺頭腦不清醒，而且，感覺腦子里面想特別多事情，充斥著腦袋。
39. 蔣蔚教授: 就是有很多的事情充斥在你的腦袋里面。
40. A男士: 是的。
41. 蔣蔚教授:你現(xiàn)在回想一下，當時都想些什么事情呢？
42. A男士:當時都想些，有人要罵我，有人要打我，要跟我對立。
43. 蔣蔚教授: 這是腦子里面想的。
44. A男士: 是的。
45. 蔣蔚教授:在你開始聽到聲音的時候，想這些有多長時間了？
46. A男士:差不多是同時出現(xiàn)的。
47. 蔣蔚教授: 以前從來沒有過嗎？以前從來沒有過在跟人相處的關系中，覺得有人要和你對立，或者給你找麻煩，這一類體驗以前有過嗎？
48. A男士: 以前沒有過。
49. 蔣蔚教授: 從小到大，從來都沒有過？
50. A男士: 從小到大從來都沒有過。
51. 蔣蔚教授: 就在2018年3月的時候，突然的就出現(xiàn)了這種想法。我的理解對嗎？
52. A男士: 對，是的。
53. 蔣蔚教授: 那么你覺得有人要打你，罵你，和你對立，這些人是誰？
54. A男士:也確定不了是誰，但是就是有這個聲音和這個想法。
55. 蔣蔚教授:是你認識的人要打你，要罵你？
56. A男士:有認識的，還有不認識的。
澄清初次發(fā)病情況，2018年3月，出現(xiàn)頭腦“不清醒”的感覺，腦海中充斥著“有人要罵我、要打我，要與我對立”這樣的想法和擔憂，出現(xiàn)與心境擔憂內容一致的幻聽，憑空聽到有人罵自己。
57. 蔣蔚教授: 好的，從 2017 年底到 2018 年 3 月的這段時間，你的生活里面發(fā)生了一些什么？
58. A 男士: 生活也沒發(fā)生什么，就是不知道怎么就突然就出現(xiàn)了這些。
59. 蔣蔚教授: 你想想，你在 2017 年底，2018 年初的時候，你在做什么？
60. A 男士: 嗯。那時候就在上班，也沒做什么。
61. 蔣蔚教授:什么意思？
62. A 男士:我那時候就是在工作，也沒發(fā)生什么。
63. 蔣蔚教授: 工作有變化嗎？
64. A 男士: 工作有變化。
65. 蔣蔚教授: 什么變化？
66. A 男士: 換了一個崗位。
67. 蔣蔚教授: 什么時候換的崗位？
68. A 男士:就是 2018 年的時候換的崗位。
69. 蔣蔚教授: 2018 年什么時候？
70. A 男士: 二月份。
71. 蔣蔚教授: 二月份為什么換崗位？
72. A 男士: 就是單位給調了一下崗位。
73. 蔣蔚教授:這個在你們單位是常見的事情，還是很罕見的事情？
74. A 男士: 常見的事情。
75. 蔣蔚教授: 那你換的這個崗位，對你自己來說是升遷還是降級？
76. A 男士: 不是升遷，也不是降級，就是平級。
77. 蔣蔚教授:那你自己當時感覺到，對換崗位的滿意度打個分，從 0 到 100分，0 分就是你真的不想換，甚至都討厭，100 分是特別合你的心意，你巴不得有這樣的一個機會。
78. A 男士: 我估計也就能達到 40 分吧，不是非常想換。
79. 蔣蔚教授: 40 分？
80. A 男士: 嗯。
81. 蔣蔚教授:換工作的過程當中，給了你多長時間？
82. A 男士: 給了一個月的考慮時間。
83. 蔣蔚教授: 那你有沒有機會去跟領導商量一下，溝通一下，表達一下你的心情什么的？
84. A 男士: 沒有。
85. 蔣蔚教授: 為什么沒有呢？
86. A 男士: 因為我們這個單位，工作性質就是給你定了什么崗位，幾乎就是什么崗位。
87. 蔣蔚教授:這個我不太明白，你在這個工作單位上呆了多少年了？
88. A 男士: 我是 2009 年就一直在這個單位工作。
89. 蔣蔚教授: 那是大學畢業(yè)就過去的嗎？
90. A 男士: 對，大學畢業(yè)就過去了。
91. 蔣蔚教授: 2009 年開始一直在同一個崗位？
92. A 男士: 是的。
93. 蔣蔚教授: 具體做的是什么？
94. A 男士: 是現(xiàn)場施工。
95. 蔣蔚教授:是要在風里雨里嗎？太陽曬什么的嗎？
96. A 男士: 對，是的。
97. 蔣蔚教授:好像你是學電的，我不知道你具體的工作，你能夠敘述一下嗎？具體工作是一種什么樣的工作？
98. A 男士: 去現(xiàn)場，比如看燈安裝好沒，插座、開關，這些布線都布好沒。
99. 蔣蔚教授:屬于一個檢查監(jiān)工的這樣的一個角色，我的理解對嗎？
100. A 男士: 對。
101. 蔣蔚教授:你不用直接去鋪電線，接線頭什么的這些事兒都人家都做好了，然后你去檢查，合格了就可以，你就給個 OK，然后人家就可以往前走了，是這么回事兒嗎？
102. A 男士: 是的。
103. 蔣蔚教授: 嗯。那后來你換了這個工作是干什么呢？
104. A 男士: 安全。
105. 蔣蔚教授: 你可以具體跟我講一下嗎？
106. A 男士:負責現(xiàn)場的施工的安全的管理工作。比如平時上班工作程序，包括工作的步驟等一系列都在安全這個掌控之下，別出現(xiàn)什么問題。
107. 蔣蔚教授: 那這個安全具體的包括哪些內容呢？你們是造房子的嗎？
108. A 男士: 是造房子。
109. 蔣蔚教授: 是造房子，你換到的這個新工作，具體的安全的內容有哪一些？
110. A 男士: 包括他們使用工具、施工步驟。
111. 蔣蔚教授: 然后呢，還有其他的呢？
112. A 男士: 還有使用一些防護用具是否規(guī)范。
113. 蔣蔚教授: 嗯。OK。還有其他的嗎？
114. A 男士: 沒有了。
115. 蔣蔚教授:你換到這個新工作，對你來說是熟悉或者是陌生的程度，你可以打個分嗎？也是從 0 到 100 分，0 分是一點不熟悉，完全是從零開始，100 分就是你很熟悉，很順手的一個新的工作。
116. A 男士: 打 0 分。117. 蔣蔚教授: 打 0 分，那就是說你要真的是要去學習，對嗎？
118. A 男士: 是的。
119. 蔣蔚教授:進入到新的工作以后，有沒有過培訓？
120. A 男士: 沒有培訓。
121. 蔣蔚教授:我如果理解的不對，你請你一定要改正我，那就是說，好像是領導把你當成一個不會游泳的人扔到大海里面，然后你自己就想辦法活著，是這么樣的一個狀態(tài)嗎？
122. A 男士: 是那么樣一個狀態(tài)。
評估了解初次發(fā)病之前的誘發(fā)因素，談到壓力源—工作崗位變動，評估具體的壓力困境，以及來訪者的應對方式?？梢钥吹竭@次工作崗位變動，對來訪者來說是較大的壓力，且在應對方式上，來訪者是相對被動、壓抑，欠缺有效溝通和積極解決策略的。
123. 蔣蔚教授:那么當時讓你去這個工作的時候，你心里不想換，你自己打分是 40 分，那么在進入到這個工作的第一個月里面，你現(xiàn)在回想一下你當時的整個心態(tài)，你感覺到壓力各方面的是一種什么樣的狀況？
124. A 男士: 當時感覺壓力挺大的。
125. 蔣蔚教授: 我還是想請您打一個分，0 分到 100 分。0 分就是一點壓力都沒有，100 分就是壓的你吃不下飯，睡不著，基本上每天都會想很多次，覺得哎喲這個工作真的不能干下去。
126. A 男士: 能打六十分吧，五六十分這樣。
127. 蔣蔚教授:具體一些呢，從你接了這個新的工作，到你開始有聽到有人說要罵你打你的時候，在這段時間里面，你的整個飲食起居，還有心情這些方面都有些什么樣的變化？
128. A 男士: 心情變得越來越沉悶，越來越不好。
129. 蔣蔚教授: 心情覺得很壓抑嗎？
130. A 男士: 覺得挺壓抑的。吃飯吃的也不是很好。
131. 蔣蔚教授: 是吃的少了？還是覺得吃得不香但是吃的多了？
132. A 男士: 吃的少了。
133. 蔣蔚教授:睡覺呢？
134. A 男士: 睡覺睡得還行。
135. 蔣蔚教授: 有沒有覺得多夢，老是會反復醒，早上起來以后覺得好像沒有睡夠這一類的？
136. A 男士: 有時候總覺得多夢，然后早上起來像沒睡夠似的。
137. 蔣蔚教授: 嗯。然后還有其他嗎？比方說覺著乏力，注意力不夠集中，有這一類嗎？
138. A 男士: 有。
139. 蔣蔚教授:跟你沒有換工作以前，你覺得這都是明顯的有這些表現(xiàn)（變化），我的理解對嗎？
140. A 男士：對。
141. 蔣蔚教授: 有沒有感覺到心里面有一些負罪感，好像自己做了什么事情，然后領導對我進行了這樣的帶有一種懲罰式的做法，什么有沒有這一類的想法？
142. A 男士: 沒有。
143. 蔣蔚教授: 一點也沒有？
144. A 男士: 一點也沒有。
145. 蔣蔚教授: 有沒有過覺得這樣下去生活可真是太沒意思了，還不如死了好呢？
146. A 男士: 沒有。
147. 蔣蔚教授: 沒有這些。就只是覺著心情壓抑？在你換工作以前，你生活當中有一些什么樣的樂趣？
148. A 男士: 平時喜歡跟他們一起，有時候打打牌，唱唱歌。
149. 蔣蔚教授:你換了新工作之后，還沒有聽到這種聲音之前的這一個月里面，你說了你心情壓抑，飯量減少，多夢，早上醒來會感覺到?jīng)]有睡好，注意力降低，乏力這一類的，那么你有沒有感覺到，原來很喜歡的這些事兒，什么打牌，唱歌啊，這些有改變嗎？
150. A 男士: 沒有，沒有改變。
151. 蔣蔚教授:該跟大家出去玩兒，還是跟大家一起出去玩兒，打牌啊，唱歌、聚會什么的，這一點兒改變都沒有。
152. A 男士: 沒，沒有。
153. 蔣蔚教授: 有沒有覺得心里并不是很想去，但為了面子，為了這些關系，你覺得自己處于一種被逼迫的狀態(tài)而去。
154. A 男士: 沒有。
155. 蔣蔚教授: 沒有，也就是至少在自己的興趣方面，你覺得這一個月沒有什么改變。
156. A 男士: 對，沒有什么改變。
評估鑒別重性抑郁發(fā)作：來訪者明顯出現(xiàn)心境低落、興趣減退、睡眠問題，飯量減少，出現(xiàn)乏力、注意力下降等，起病的時間節(jié)點是在
工作崗位調動之后 1 個月。
157. 蔣蔚教授: 好的。那么你從開始有這個情況，你聽到別人在罵你，有人要打你，從 2018 年的四月份，你吃了一段藥，好像好了一些，然后好像又不好了，我的理解對嗎？
158. A 男士: 對。
159. 蔣蔚教授: 那么好了的這一段時間是在哪一段時間？
160. A 男士: 2018 年 10 月份。
161. 蔣蔚教授: 18 年 10 月份你就覺得好了，要回去上班了，對嗎？
162. A 男士: 對。
163. 蔣蔚教授:那時候你覺得好了，是指的哪幾個方面？剛才咱們談到了，你聽到聲音詆毀你，你覺得心情抑郁，壓力大，那么在 2018 年 10 月份你覺得好了想回去上班，你心情、壓力、聽到聲音這些，是一種什么樣的狀況？
164. A 男士: 當時覺得那些聲音好像都沒了，頭腦也變得清醒了，狀態(tài)也感覺好了一些。
165. 蔣蔚教授: 那么你感覺到承受的壓力、心情壓抑，多夢、飯量不好，這些呢，是一點都沒有了？還是有，但是輕了？
166. A 男士: 輕了。
167. 蔣蔚教授: 輕了，但是沒有恢復到你 2018 年 2 月以前的狀況。我的理解對嗎？
168. A 男士: 是的。對。
169. 蔣蔚教授: 那如果我們還是來打一個分，咱們先把聽到聲音的事兒放在一邊，只說你感覺到心情壓抑，飯量不好、睡眠不好、注意力不好、感覺到乏力、壓力大這一類癥狀，如果說是在 2018 年 4 月份的時候，我們把它說成是最重的，咱們把它定成 10，你 2018 年 2 月份以前正常的，咱把它放在 0,在 2018 年的 10 月份，你覺得好了，你想回去上班的時候，這幾個癥狀，你覺得平均分，你能打幾分？
170. A 男士: 能打到 2 分吧。
171. 蔣蔚教授: 打到 2 分，OK，好的，那你是回去上了多長時間的班就又不好了？
172. A 男士: 嗯。沒有，后來就沒回去上班，就一直在家呆著著。
173. 蔣蔚教授: 為什么沒有回去上班？
174. A 男士: 當時覺得想休息，然后就休息了。
175. 蔣蔚教授:你是 2018 年 10 月份想回去上班，你跟你媽媽說了要去上班，那后來又因為什么樣的原因，一個原因還是多種原因，然后你又決定在家里休息，不回去上班了呢？
176. A 男士: 就一個原因，我覺得可能還是怕以后再會出現(xiàn)那種狀態(tài)，怕沒恢復好。我就決定就先不上班。
177. 蔣蔚教授: OK，那后來呢，從 2018 年的 10 月一直到現(xiàn)在對吧？那你能夠跟我敘述一下，咱們還是把這個聽到聲音的事情放在一邊，現(xiàn)在只是說這個心情抑郁，注意力不好，睡眠不好，感覺到壓力大。咱們先來談這個好嗎？從 2018 年到現(xiàn)在這應該是三年半的時間了，對吧？
178. A 男士: 對。
179. 蔣蔚教授: 這三年半時間里，你感覺到它們是什么樣的狀況？
180. A 男士:自己感覺是好像是越來越越抑郁。然后吃的也少，睡眠也不好。
181. 蔣蔚教授:當下這一個月，平均下來你的睡眠是一種什么樣的狀況，你可以跟我敘述一下嗎？
182. A 男士: 多夢，有一點聲音就醒，然后總像睡不夠似的，總想睡懶覺。
183. 蔣蔚教授: 睡懶覺，然后還是覺得睡不夠，還是覺得好像沒有休息好，對嗎？
184. A 男士: 對，是的。
185. 蔣蔚教授:那種腦子覺著混混沌沌的那種感受呢？
186. A 男士: 那沒有。
187. 蔣蔚教授: 那個沒有，你的注意力呢？
188. A 男士: 注意力不是很集中，有時候容易溜號。
189. 蔣蔚教授: 你原來那些興趣呢，比方說跟朋友聚聚，打牌啊，唱歌這些事情呢？
190. A 男士:覺得不是那么有意思，覺得可去可不去了。
191. 蔣蔚教授:你去的次數(shù)有改變嗎？
192. A 男士: 去的次數(shù)也少了。
193. 蔣蔚教授: 你覺得你相對來說是自己比較喜歡躲在家里？感覺著自己比較孤獨嗎？有這一類的感受嗎？
194. A 男士: 有。
195. 蔣蔚教授: 有，那我們從 0 到 10 打個分，0 分是 2018 年 2 月以前的你。10 分就是你就躲在家里，誰都不想見。你覺得你現(xiàn)在這一個月。打分平均，你覺得能打個什么分？
196. A 男士: 能打三分到四分吧。
197. 蔣蔚教授: 三分到四分，就是還是向著好的這個方向，不是最壞的方向，對嗎？
198. A 男士: 對。
199. 蔣蔚教授:你說的是一個中輕度，沒有到重度，對嗎。
200. A 男士: 對。
評估病程發(fā)展，自 2018 年 3 月發(fā)病至 2022 年，抑郁病程的變化，抑郁的主要癥狀，情緒低落、興趣減退、注意力不集中、睡眠問題等，來訪者體驗到的是這些癥狀持續(xù)存在，但比發(fā)病最嚴重時有所減輕。
201. 蔣蔚教授:你聽到的這些聲音，你覺得它和你的心情低下之間的關系，你覺得有相關嗎？就比方說心情低下越糟糕，聽到這種聲音的可能性就越多，或者聽得越多?；蛘呤悄愀杏X到兩者沒有任何的關系？
202. A 男士: 我覺得好像有點兒關系，好像是心情低落的時候可能容易出現(xiàn)。
203. 蔣蔚: 嗯你自己剛才也講，冉醫(yī)生在匯報的時候也特別講，你 2018 年 10月份想回去上班的時候，你就心里覺得害怕，怕回去上班情況又變得不好了，還有其他讓你害怕的事情嗎？
204. A 男士: 我那時候還害怕跟人打架，害怕萬一傷人的話被抓起來。
205. 蔣蔚教授:這個事具體講講，你心里有想和別人去打架的這種想法嗎？
206. A 男士: 有，心里有，但是那時候出現(xiàn)了一定的幻覺，幻覺有誰先攻擊了我，然后我又去攻擊他，是這么個情況。
207. 蔣蔚: 嗯。你要去報仇，那就是說你不光是幻聽了，你也有幻視了，對嗎？
208. A 男士: 對。有幻視。
209. 蔣蔚教授: 你最后一次幻視是在什么時候？
210. A 男士: 是在去年的時候了。
211. 蔣蔚:去年，2021 年對嗎。
212. A 男士: 應該是 2021 年 11 月份。
213. 蔣蔚教授: 那么在沒有幻視的情況下，你有沒有覺得心里面除了剛才你說的這些心情外，還有感覺到特別憤恨？好像是被人家欺騙啦，然后你心里覺得挺窩囊的，有沒有這一類的感受過？
214. A 男士: 沒有。
215. 蔣蔚教授: 沒有，那除了有一個具體的這樣的事情讓你害怕，還有其他的沒有原因就覺得恐懼，覺得好像有些壞事兒會發(fā)生在你身上，有這一類的這種感受嗎？
216. A 男士:有。
217. 蔣蔚教授: 這個有多長時間了。
218. A 男士: 也有四五個月了吧。
219. 蔣蔚教授: 你從小到大，在 2018 年 4 月份以前，你有過這樣的擔憂嘛，就是有的時候不是特別害怕，但是會擔憂，比如擔憂家里人會不會突然出個什么事兒，或者擔憂自己會不會有什么事情躲不過去，喘不過氣這一類的，從小到大你有過這一類的體驗嗎？
220. A 男士:沒有。
221. 蔣蔚教授: 從小到大從來沒有過，在 2018 年的 4 月份發(fā)病以后，然后你會有這種感覺到害怕有些什么壞事兒會發(fā)生。我的理解對嗎？
222. A 男士: 對。
223. 蔣蔚教授: 那你當下的這一個月，平均起來還有這種樣的害怕嗎？
224. A 男士: 就是現(xiàn)在這一個月之內，有時候也會有，但是很輕。
225. 蔣蔚教授: 是因為有幻聽幻覺才有呢？還是沒有幻聽幻覺，就好像是不知道為什么就會有這種樣的害怕？
226. A 男士: 有時候就不知道為什么，就會有那種害怕。
227. 蔣蔚教授: 有驚恐發(fā)作的體驗嗎？就是無緣無故的，就會覺得心慌，出汗，然后就覺著好像是好像進了一個黑洞，或者一個非常狹窄的一個隧道里面，有過這一類的體驗沒有？
228. A 男士: 沒有吧。
229. 蔣蔚教授:那你當下這一個月平均下來是每天都會有這種害怕嗎？
230. A 男士: 不是每天都有。不知道什么時候，突然就會覺得有些害怕。
231. 蔣蔚教授: 一個星期能有幾次？
232. A 男士:一般兩三天有一次。
233. 蔣蔚教授: 一般兩三天有一次，這種無緣無故害怕，最早是什么時候出來的？
234. A 男士: 最早的是應該就是 2018 年 4 月份吧。
235. 蔣蔚教授: 那個時候就開始有這種無緣無故的，不是因為幻聽幻覺導致的？
236. A 男士: 是的。
237. 蔣蔚教授: 2016 年，你媽媽說的是怎么回事兒，你說是要去香港，也沒去，后來又說什么事兒，好像你媽媽覺得你也沒有錯，那段時間是怎么回事兒？
238. A 男士: 那段時間可能就是出現(xiàn)幻覺了。覺得自己好像去過那兒一樣，其實自己沒去過。然后我還曾經(jīng)跟家里人說過好像有一段記憶不屬于自己，但在腦海中突然出現(xiàn)了。
239. 蔣蔚:那段時間你的生活當中有些什么往常沒有的事情嗎？
240. A 男士:沒有。
241. 蔣蔚教授: 一點都沒有嗎？
242. A 男士: 沒有。
督導要點：評估鑒別精神病性癥狀與心境發(fā)作的關系，鑒別精神病性癥狀其他問題，鑒別焦慮、驚恐發(fā)作，了解評估更早期的病史。
243. 蔣蔚教授:你從小到大，上大學以前，你覺得你的整個生活，從你的精神心理的需求方面，養(yǎng)育你的人給你提供的（照顧/滿足），你自己覺著怎么樣？
244. A 男士: 覺得挺好的。
245. 蔣蔚教授: 打個分，0 分到 100 分，0 分就是非常非常的差，幾乎生活在一個總是被侮辱、被霸凌這樣的環(huán)境里頭，那 100 分呢，就是心里頭一直都是很滿意的，你心里想要的也都能夠得到。
246. A 男士: 能打 90 分吧。
247. 蔣蔚教授: 我說的不光是在家里的養(yǎng)育者，包括在學校里，老師啊，同學這些人。
248. A 男士: 能達到 90 分吧。249. 蔣蔚教授: 上小學的時候有人霸凌你嗎？
250. A 男士: 沒有過。
251. 蔣蔚教授: 沒有過，那你去霸凌別人嗎？
252. A 男士: 也沒有。
253. 蔣蔚教授: 也沒有過，你覺得整體上來說還是比較平緩的，我的理解對嗎？
254. A 男士: 對。
255. 蔣蔚教授: 大學期間呢。
256. A 男士: 大學期間也沒有。
257. 蔣蔚教授:從精神心理這個方面你覺得也是走得很順的，沒有什么大的迭蕩，比方說學業(yè)自己給自己定的目標高了一些，然后沒有考好會讓心情很低落。你大學期間有沒有過這樣的體驗？
258. A 男士: 大學期間有過。
259. 蔣蔚教授: 你能講的細一點嗎？
260. A 男士: 就是覺得自己的成績應該能考更好一點，但是實際上卻沒有達到。
261. 蔣蔚教授: 那時候你自己的整個的精神心理狀態(tài)是一種什么樣的情況呢？
262. A 男士: 那時候心里就稍微有一點兒壓抑，有點兒抑郁。
263. 蔣蔚教授: 嗯。那如果我們還是打分，0 到 10 分，0 分就是你心情很舒暢很愉悅，10 分是最糟糕的，就是 2018 年的 4 月份。那么你在大學里的時候，當你沒有達到你自己想要的程度，心情比較抑郁的時候，能到什么分？
264. A 男士:4 到 5 分吧。
265. 蔣蔚教授:那個時間一般能持續(xù)多長時間呢？
266. A 男士: 持續(xù)也就一個星期。
267. 蔣蔚教授: 比方說這個具體的事情已經(jīng)不存在了，但你還是感覺到心情很郁悶，在大學里面沒有過這樣的情況？
268. A 男士: 沒有過。
269. 蔣蔚教授: 那一個星期你覺得你考得不如自己想的好，除了心情低下以外，當時有沒有過飲食不好、睡眠不好、注意力不好，這一類的癥狀？
270. A 男士: 沒有過。
271. 蔣蔚教授: 沒有過，那么你從上大學到大學畢業(yè)，然后到了單位，一直在那個單位上工作了將近九年，在這期間，我不知道你的性取向是屬于什么，你交往過性伙伴嗎？
272. A 男士: 沒有
273. 蔣蔚教授: 我可以問一下為什么沒有嗎？
274. A 男士: 這個我也不知道怎么說。
275. 蔣蔚教授:是你不喜歡別人，你選擇自己獨身？還是你喜歡別人，但因為一些原因你沒有去追求人家？
276. A 男士: 是由于我自己的原因，沒有去追求人家。
277. 蔣蔚教授: 那你自己的這個原因，你愿意跟我分享嗎？還是你覺得這個是很隱私的事情，你不希望在這個平臺上來談？
278. A 男士: 沒有什么隱私，就覺得自己條件不行， 沒有住房。
279. 蔣蔚教授: 就是因為沒有住房，你就不想去追求這種不管是身體上的要求，還是情感上的要求嗎？
280. A 男士: 是。
281. 蔣蔚教授: 你媽媽在說什么？
282. A 男士: 我媽說讓我實話實說。
283. 蔣蔚教授: 嗯。你媽媽說這話什么意思？他是在說你沒有跟我說實話嗎？
284. A 男士: 說實話了，我媽怕我不好意思說。
285. 蔣蔚教授: 嗯。你內心里有過你喜歡的人嗎？
286. A 男士: 有過。
287. 蔣蔚教授：有過幾個？
288. A 男士: 有過好幾個。
289. 蔣蔚教授:那你是怎么把這個情緒壓下去的呢？
290. A 男士: 因為后來我看到喜歡的有男朋友了，有的通過聊天兒之后，感覺人家對我不是很感冒，對我好像沒有好感，我就自己就壓下去了。
291. 蔣蔚教授: 那么這樣的一段生活，你覺著給你的精神心理方面帶來什么樣的影響嗎？
292. A 男士: 沒覺得帶來什么樣的影響，但是總覺得挺可惜的，這個也覺得心里不舒服，不高興。
293. 蔣蔚教授: 嗯。心里不高興，有過追你的人嗎？
294. A 男士: 沒有過。
295. 蔣蔚教授: 從來沒有過嗎，還是因為什么事情，然后讓人家感覺到你并不歡迎人家？
296. A 男士:從來沒有過。
297. 蔣蔚教授: 沒有性伴侶，實際上從精神心理上來說還是一個讓你不愉悅因素啦，我的理解對嗎？
298. A 男士: 對，是的。
299. 蔣蔚教授:你有沒有跟好朋友去聊過。你有幾個好朋友？
300. A 男士: 我現(xiàn)在沒有好朋友。
301. 蔣蔚教授: 以前有過嗎？
302. A 男士: 以前有過。
303. 蔣蔚教授:以前有過幾個可以說貼心話的？
304. A 男士: 以前有過兩個。
305. 蔣蔚教授:這兩個好朋友到什么時候就沒有了？
306. A 男士: 就是在 15 年、16 年就沒有了。
307. 蔣蔚教授: 為什么？
308. A 男士: 后來覺得相處的不是很融洽，不太合適，后來我們就不聯(lián)系了。
309. 蔣蔚教授: 你能給我舉一兩個例子嗎？不融洽具體是什么樣的表現(xiàn)？
310. A 男士:就是兩個人相處的時候，感覺總藏著掖著，不說實話，然后我就覺得不融洽。
311. 蔣蔚教授:你們相處了有多少年？
312. A 男士:五六年。
313. 蔣蔚教授: 這些都是男性的朋友，對嗎？
314. A 男士: 對。
315. 蔣蔚教授: 兩個朋友都是這樣嗎？就是相處了五六年，然后感覺不融洽，然后關系就斷掉了。
316. A 男士: 對。是的。
317. 蔣蔚教授: 你覺得是他們藏著掖著，還是你藏著掖著，還是雙方都藏著掖著？
318. A 男士: 雙方都藏著掖著。
319. 蔣蔚教授: 為什么呀？
320. A 男士: 因為可能相處的程度，可能還不到那種程度，所以就覺得不大合適，好難。
321. 蔣蔚教授: 那我問你，你從小到大有那種鐵哥們兒的朋友嗎？
322. A 男士: 有。
323. 蔣蔚教授: 嗯。有過從小到大的這樣的鐵哥們兒的朋友，因為你剛才說這兩個朋友五六年，那都是在你大學畢業(yè)以后、工作以后的朋友了，對吧。我現(xiàn)在問的是那種特別要好的朋友從小到大的鐵哥們兒似的朋友
324. A 男士: 有。
325. 蔣蔚教授: 有幾個？
326. A 男士: 有一個。
327. 蔣蔚教授: 有一個，那么這個朋友現(xiàn)在是怎么樣呢？跟你的關系。
328. A 男士: 現(xiàn)在就是早聯(lián)系不上了，就自從我讀大學之后，他家就搬走了，到現(xiàn)在就聯(lián)系不上了。
329. 蔣蔚教授: 那你跟這個朋友失去聯(lián)系，對你的精神心理上有些什么樣的影響？
330. A 男士: 我當時有一些失落，后來慢慢就好了，就沒覺得有什么了。331. 蔣蔚教授: 后來有沒有一直覺得牽腸掛肚的，甚至恨他為什么不來找你，這一類的感受？
332. A 男士: 沒有。
評估生活史、成長史，可以了解到來訪者從小到上大學，情緒上沒有特別的體驗，在大學期間因成績波動有過情緒受到影響低落的情況，一周緩解；在人際關系方面，只有一個從小的朋友，高中時失去聯(lián)系，其他兩個大學期間交往的朋友，關系并不能夠讓來訪者感到自如和放松，逐漸不
交往，與異性關系，來訪者有自卑感受，不能主動爭取和交往。可了解到人際關系是影響來訪者心里壓抑的較大的因素。
333. 蔣蔚教授: 好的。你能看到我畫的這個畫這個圖嗎？我這劃了一條杠。然后這而寫了個心情，這兒寫了個正常，能看到嗎？
334. A 男士: 能看到。
335. 蔣蔚教授: 能看到，那我就想問你，你自己覺著你這么多年來，你的心情是屬于正常，然后就低下，然后正常低下，還是有正常，然后高昂然后低下，然后可能正常，你覺得你的情緒是這種上下波動的呢，還是從正常往低下這樣波動的？
336. A 男士: 我覺得應該是從正常，然后有高有低。
337. 蔣蔚教授: 有高有低，你能給我講一個你高的時候嗎？距離現(xiàn)在最近的一次高是在什么時間，具體的表現(xiàn)是什么？
338. A 男士: 就是出去玩兒的時候心情挺高興的。
339. 蔣蔚教授: 那有沒有，過沒有任何外來的原因，而你的心情變得特別的高興，甚至你覺得這個世界上沒有你做不了的事，有過這樣的情感嗎？
340. A 男士: 沒有過。
341. 蔣蔚教授:從來沒有過，你高興一定是因為有一些外面來的原因，然后你會變得很高興，對嗎？
342. A 男士: 對。
343. 蔣蔚教授:根據(jù)咱們兩個人的溝通，我感覺到你一直是大學畢業(yè)，大學期間好像心情稍微有一點低落，差不多一個星期又恢復了，然后一直是工作了九年，是在 2018 年初換了工作以后， 2016 年的時候好像心情就比較差一些，然后就到了換了工作，心情就更差了，我的這個理解對嗎？
344. A 男士: 對的。
345. 蔣蔚教授: 也就是從 2016 年以來，這么多年一直沒有恢復到正常？
346. A 男士: 對。
繪制心境時序圖。從心境時序圖可以看出，來訪者自覺第一次出現(xiàn)明顯抑郁情緒是 2016 年，2018 年工作變動后最嚴重，之后治療雖有所緩解，但仍未恢復到 2016 年以前的正常心境狀態(tài)。
347. 蔣蔚教授: 對的。那我想再問你一下，好像我就沒有聽到你和你爸爸的關系，愿意跟我講一講嗎？
348. A 男士: 我和我爸關系挺好的。
349. 蔣蔚教授: 嗯。能講的具體一點嗎？就是你心里有些什么苦楚，可以跟你爸爸開誠布公的講嗎？
350. A 男士: 那到不能，一般有什么苦楚，我都自己背著，也不會跟他講。
351. 蔣蔚教授: 也不能跟你媽媽講？
352. A 男士: 對，也不能跟她講。
353. 蔣蔚: 為什么？
354. A 男士: 因為不想讓他們替我難過，也不想讓他們傷心。
355. 蔣蔚教授: 是因為不想讓他們替你擔心、傷心、難過，那么有沒有其他的，比方說不愿意辜負于他們？因為我知道你小的時候，你媽媽對你要求很高的，很嚴的，有沒有心里面很大壓力，你不愿意辜負他們，你又覺得自己做的好像也沒有達到他們的期望值，有這一類的情感或者想法嗎？
356. A 男士: 有。
357. 蔣蔚教授: 有，那你如果打個分，0 就是一點都沒有,10 就是這個想法天天都在你的腦子里面。
358. A 男士: 能有 3 分吧。
359. 蔣蔚教授: 3 分。從小到大，平常你爸爸會吵你，罵你，打你嗎？
360. A 男士: 會有。
361. 蔣蔚教授: 對的，那你對他有恐懼感嗎？
362. A 男士: 有恐懼感。
363. 蔣蔚教授: 有恐懼感？那現(xiàn)在還有嗎？
364. A 男士: 現(xiàn)在沒有了。
365. 蔣蔚教授:對你爸爸恐懼感是在多大的時候消失的？
366. A 男士: 是在讀大學的時候消失的。
367. 蔣蔚教授: 就一點也沒有了？
368. A 男士: 一點也沒有了。
369. 蔣蔚教授: 后來比方說碰到一些不痛快的事情的時候，有沒有那種恐懼感又回來了？或者是對于一些其他的這種當官兒的人，會有一些恐懼感？
370. A 男士: 沒有。
371. 蔣蔚教授: 對你媽媽呢？你從小到大，你媽媽打過你，罵過你嗎？
372. A 男士: 有。
373. 蔣蔚教授: 也有過，那你對你媽媽有恐懼感嗎？
374. A 男士: 沒有。
375. 蔣蔚教授: 一點沒有？
376. A 男士: 一點沒有。
377. 蔣蔚教授: 但是你心里的這些苦楚也不跟你媽媽說。
378. A 男士: 是的。
評估精神動力學因素，家庭成長環(huán)境對來訪者的影響，來訪者從小感受到父母高要求的壓力，這種壓力導致來訪者心理壓抑，且不會尋求親近的人給與心理支持，但沒有泛化影響到其他方面。
379. 蔣蔚教授: 那咱們已經(jīng)談了時間不短了，差不多一個小時了，現(xiàn)在你自己覺得，這幾年從整個精神心理方面，如果給你自己做一個診斷，你覺得你是怎么回事？
380. A 男士: 我覺得我是有抑郁導致了，可能跟自己的性格也有關系，自己太內向了。
381. 蔣蔚教授:這個問題我不要求你回答，我只是給你提出來，我希望你自己去想一想，然后我們可以給你提供一些讀物什么的，我只是把這些擺在你的面前，你說的性格是內在的真正的性格呢，還是在后來生長的過程當中，因為一些讓你變得不愿意打開，愿意把一些事情都像儲存的高壓鍋壓在里面，以為自己可以不理睬它，在里面到時候就可以過去了。我覺得這個你自己應該想一想，我同意你說的，你的病不是精神分裂癥，你的那些幻覺都是跟抑郁和焦慮非常相關的，我感覺到你的抑郁程度比你告訴我的要重。
382. A 男士: 嗯。
383. 蔣蔚教授: 那么實際上你在 2018 年 4 月份，醫(yī)生給你開的氨磺必利，它實際上對你的抑郁和和幻聽幻視這些癥狀的效果，比你后來吃的阿立哌唑效果要好得多。那我想問你，當時為什么不喜歡吃這個氨磺必利了，是副作用太大呢？還是就是心里覺得我就不想吃這個藥？
384. A 男士: 當時吃完了之后感覺渾身僵硬，坐立不安，特別難受。
385. 蔣蔚教授: 明白了，那是副作用，但是你現(xiàn)在光吃阿立哌唑遠遠不夠，你一定要吃抗抑郁的藥。再一個呢，我建議你要做一些心理治療。
386. A 男士: 嗯。
387. 蔣蔚教授: 通過跟我們的溝通，你對自己的精神心理狀態(tài)有一定的積極的了解，可以去學習一些方式方法，來改變你這幾年的這種狀態(tài)，就會慢慢變得和現(xiàn)在不一樣。你現(xiàn)在有點太沉悶了，而且我覺得你的這些化驗結果，甘油三酯是很高的，一定要服藥治療，另外在飲食上也需要進行調節(jié)。如果你愿意，可以申請我們平臺家庭醫(yī)生鐘醫(yī)生的會診，她可以給你提供指導和服務。你的內分泌問題、性激素問題，我覺得是與你長期抑郁有關的，你太壓抑了，整個生活，從上大學、找女友等等這些事情，你似乎都是處于一種比較壓抑的情況，缺乏那種為自己的利益和價值去爭取的力量。
生活中很多事情，如果我們不去力爭，它是不會自己發(fā)生的。當然如果你是自己選擇獨立生活，你覺得這樣你過得最開心，我們當然尊重你，但如果你心里想要，又害怕，然后就逃避，那么這對我們的身體，從精神、心理到軀體，都像一個你看不見的石頭壓在那里，壓的時間長了，你身體就會出來許多異常。我說了這么多，你有什么想法嗎？
388. A 男士: 我沒有什么想法。
389. 蔣蔚教授: 關于我說的這些對你的描述，你覺得我對你的理解程度有多少？0 分是完全不理解完全搞錯你了，一點都不對，10 分是 100%的理解準確，你覺得能打幾分？
390. A 男士: 10 分。
391. 蔣蔚教授: 也就是說，你覺得我對你的理解相對還是比較準確的，對嗎？
392. A 男士: 理解的比較對。
393. 蔣蔚教授: 那么在這種情況下，我希望你去想一下，你現(xiàn)在不用回答我，我只是希望你去想一下，然后你自己來做一個決定，做一個承諾，能夠跟我們的醫(yī)生堅持下來。你現(xiàn)在的情況，你吃上合理的藥，然后再做一些心理干預，半年以后我想你能夠看到明顯的改善，如果能堅持一年多，我想你至少可以回到 2016 年那種狀況。這是我的猜測，那我的猜測也不一定完全對，但我覺得很重要的一點是你要下決心，下決心一定要來積極治療。要不然你這樣拖下去呢，真的就是把你的后半生都耽誤了。
394. A 男士：好的。
洞察力啟發(fā)干預，啟發(fā)來訪者對自身精神心理狀況進行總結梳理，心理健康教育，給來訪者指出康復的方向，藥物所需要的調整以及增加心理干預的必要性，鼓勵和支持來訪者為自己的康復采取有效的行動。
三、督導后案例報告梳理
一般情況：來訪者男性，39歲，大學本科學歷，未婚。
主訴：情緒低落、興趣下降，憑空聞語4年余。
現(xiàn)病史：根據(jù)家屬提供病史，2016年來訪者曾出現(xiàn)兩次“虛構”，比如自己從未去過香港，但和母親說去了香港又回來了。因來訪者不愿意就醫(yī)，未診治。2018年2月來訪者在單位的工作崗位發(fā)生變動，從熟悉的領域到了陌生領域，壓力增大，漸起情緒低落，不開心，食欲下降，興趣減退，感覺頭腦“不清醒”，同年4月來訪者出現(xiàn)憑空聞語，主要是聽到有人罵自己特別難聽的話，來訪者感到害怕、恐懼。2018年7月就診后口服氨磺必利0.4g/日，約一周后“幻聽”消失，來訪者出現(xiàn)坐立不安，肢體僵硬等不適感，不愿繼續(xù)服藥；10月更換為阿立哌唑5mg治療，大約1月，精神癥狀基本消失，但來訪者自覺情緒未恢復正常水平，連續(xù)服藥一年半。2019年6月，來訪者自行停藥，至2021年11月，來訪者病情波動加重，說自己做錯了事情，拿刀傷了人，自己要被抓起來，在祠堂磕頭懺悔，感到恐懼、自責。再次口服阿立哌唑，加量至10mg，持續(xù)6個月，偶爾有“幻聽”，來訪者感到困擾，認為疾病讓自己無法融入社會，平時高興不起來，睡眠淺，注意力不集中，覺得沒意思，不想見人，否認自殺想法。
既往史：來訪者13歲時有過一次抽搐，考慮“癲癇”，基本未治療。2018年查出“甲狀腺結節(jié)”。
個人史：獨生子，母親是眼科醫(yī)生，父親退伍軍人，轉業(yè)后從事工商管理工作。病前性格內向、話少，做事謹慎認真，比較追求完美。母親因為照顧生病的舅舅，曾很長時間忽略了來訪者。
家族史：外婆精神狀態(tài)欠佳，具體疾病不詳，經(jīng)常住院；舅舅比較多疑。
實驗室檢查：2019年11月，顱腦CT未見異常，甘油三酯4.51（正常不超過1.7），腦電圖提示正常范圍，心電圖提示竇性心動過速，105次/分。2022年2月，復查甲狀腺提示多發(fā)的結節(jié)，左側的最大結節(jié)較前增大，心電圖仍提示竇性心動過速。
精神檢查：意識清楚，定向力完整，接觸合作，對答切題，無明顯思維邏輯障礙，可查及存在與情緒相關的言語性幻聽，幻聽內容與心境一致，可查及情緒低落、興趣減退、注意力不集中，睡眠淺，多夢，易疲勞，困倦、懶言少動，不愿社交，有一過性行為紊亂，與其自責心境有關，有時會感到擔憂、恐懼，對自身精神狀態(tài)有一定自知力。
心境狀態(tài)、精神病性癥狀、生活事件時序變化：
初步評估診斷：重性抑郁發(fā)作伴精神病性癥狀
四、督導復盤總結
案例鑒別診斷要點：鑒別精神分裂譜系障礙，來訪者思維邏輯清晰，表達條理清晰，對自己的精神狀態(tài)有一定的自知力，排除精神分裂癥和妄想障礙；精神病性癥狀（言語幻聽）與心境發(fā)作（情緒低落）一致，幻聽內容與心境具體擔憂內容相關，排除分裂情感性障礙。心境低落、興趣減退、食欲減低、睡眠問題、注意力下降等與重性抑郁發(fā)作有關的癥狀明確，故考慮重性抑郁發(fā)作伴精神病性癥狀。
轉介咨詢師及家屬反饋：因為家族中姥姥和舅舅都存在某種形式的精神心理異常，媽媽及來訪者一直擔憂來訪者是不是精神分裂癥，為此既懼怕就醫(yī)、恐懼用藥，在出現(xiàn)癥狀后又不得不持續(xù)用藥。來訪者本人也對病情的發(fā)展、預后以及自己今后的人生，有非常多疑問和擔憂。當經(jīng)過督導，得到清晰的梳理不是精神分裂癥之后，全家人似乎都像松口氣卸下了負擔和壓力。
蔣蔚教授后續(xù)點評指導：軀體的病變可能會導致個體出現(xiàn)身體指標變化以及繼發(fā)精神心理問題，同時，長期的抑郁也可能會導致個體各項身體指標的變化，因此專業(yè)工作者必須進行詳細的問診和鑒別，找出問題的根源。除此之外，來訪者人際功能受損明顯，訪談中可了解到人際關系中來訪者的部分態(tài)度和技巧欠缺，在后續(xù)的干預和治療中，要注意識別人格特質方面的問題。
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