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如果把愛(ài)情比作山峰，那可能對(duì)有些人來(lái)說(shuō)失戀就是從山頂上摔下來(lái)，墜落的過(guò)程可 能會(huì)被樹(shù)枝劃傷皮膚，可能會(huì)被荊棘刺傷手指，最后跌落在某處……親密關(guān)系是人生最難修行的功課之一。在愛(ài)情當(dāng)中雙方除了重疊和個(gè)性，還有更重要的一點(diǎn)：沖突時(shí)的磨合能 力和彼此的合作。

我們看到哭泣的人會(huì)說(shuō)他們抑郁，看到煩躁的人時(shí)會(huì)說(shuō)他們焦慮，依據(jù)癥狀的診斷總令人感覺(jué)撲朔迷離，特別是再加上戀愛(ài)對(duì)象的“與眾不同”，面對(duì)這樣的臨床患者，究竟如何解讀？請(qǐng)看本期案例

主訴：“因?yàn)榍榫w低落、興趣減退3年，復(fù)發(fā)兩個(gè)月?！?/p>

現(xiàn)病史：三年前患者與相戀6年的女朋友分手之后，出現(xiàn)情緒低落，高興不起來(lái)，覺(jué)得人生沒(méi)有意義，工作也沒(méi)有意義，找不到奮斗的目標(biāo)，睡眠質(zhì)量差。痛苦的時(shí)候就覺(jué)得活著都沒(méi)有意義，不如死了算了。曾經(jīng)想過(guò)跳樓，但想著母親只有自己一個(gè)孩子，自己死了母親也活不下去，就沒(méi)有采取行動(dòng)。并有陣發(fā)性的心慌、心煩，手發(fā)麻，沒(méi)有引起重視，未進(jìn)行治療。

患者找到新的女朋友之后上述癥狀就自行好轉(zhuǎn)。兩個(gè)月前患者再度失戀后，前述癥狀加重，情緒低落、高興不起來(lái)，不想做事，工作不能集中注意力，腦子里一片混亂， 食欲差，夜間睡眠差，以入睡困難為主，睡眠質(zhì)量差，早醒，日間昏昏沉沉不愿意出門(mén)， 讓母親陪著自己。

2018年8月底，在醫(yī)院門(mén)診治療，診斷為中度抑郁發(fā)作，給予草酸艾司西酞普蘭5毫 克QD，坦度螺酮5毫克TID，阿普唑侖0.4毫克QN等藥物治療，睡眠稍好轉(zhuǎn)，但情緒沒(méi)有明顯的好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，門(mén)診以適應(yīng)障礙收入院。

既往史：無(wú)特殊。

個(gè)人史：母親懷孕期間正常，自小生長(zhǎng)發(fā)育正常?；颊咂剿匦愿褡非笸昝溃俗约簩I(yè) 方面，其他事情不愿意拿主意，比較依賴周圍人，需要?jiǎng)e人為她拿主意，缺乏獨(dú)立性，總感到自己無(wú)助、無(wú)能，缺乏精力，怕被人遺棄，將自己的需求依附于女朋友，過(guò)分順從女朋友意志，要求和容忍女朋友安排自己的生活，當(dāng)與女朋友分手的時(shí)候，有被毀滅和無(wú)助的體驗(yàn)?；颊?歲半時(shí)患病，而父親卻將母親辛苦一年掙的錢(qián)賭博輸光，因此事父母離異， 母親很痛苦。

患者2歲多上幼兒園，上學(xué)后，在班上朋友里都是老大，對(duì)母親說(shuō)我保護(hù)你， 我朋友多。從小母親在外面上班，患者由外公外婆帶著，后來(lái)在小姨家還住了一段時(shí)間。上學(xué)時(shí)母親回來(lái)一起生活。

初中時(shí)母親再婚，繼父不喜歡患者，繼父與母親住四樓，母親把患者搬到一樓值班室一個(gè)人居住；繼父不高興，母親就把患者搬到旁邊的小倉(cāng)庫(kù)里面??；繼父仍不滿意，母親就把患者搬到一間出租屋里一個(gè)人住。

繼父覺(jué)得患者考不上大學(xué)，患者與繼父賭氣考上了，期間因?yàn)槔^父對(duì)患者不好，患者母親和繼父分居了一段時(shí)間，后來(lái)患者工作后繼父對(duì)患者態(tài)度改變，母親與繼父關(guān)系復(fù)合。

患者從小一直和男同學(xué)玩，上小學(xué)四年級(jí)時(shí)發(fā)現(xiàn)自己是女性同性戀者，母親和親戚對(duì)患者的性取向都比較理解。

家族史：患者的親生父親性格外向，喜歡玩、好賭博，對(duì)家庭缺乏責(zé)任心。患者的母親性格較為固執(zhí)、比較能干強(qiáng)勢(shì)。繼父的性格內(nèi)向、自恃、愛(ài)錢(qián)，不喜歡患者，對(duì)患者挑三撿四。

精神檢查：

一般情況：患者營(yíng)養(yǎng)良好，身材勻稱。時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向力正常。

語(yǔ)言功能：語(yǔ)量正常少，語(yǔ)速慢，表達(dá)能力差。

思維活動(dòng)：正常。

感知覺(jué)：正常。

情感活動(dòng)：正常

注意力：集中。

智力和記憶力：正常。

自知力和判斷力：部分存在

輔助檢查：未做

病歷小結(jié)及概念化

患者很小的時(shí)候就與生父分離，生父對(duì)她不好，花光錢(qián)不負(fù)責(zé)任，劣跡斑斑，她成長(zhǎng)中沒(méi)有生活上的支持，后來(lái)有了繼父，但繼父也是對(duì)她不好。

患者在這樣的家庭環(huán)境長(zhǎng)大容易沒(méi)有安全感，所以她就變成了一個(gè)愛(ài)焦慮的孩子，見(jiàn)到生人就害怕，容易拿不準(zhǔn)主意， 遇到事容易焦慮、六神無(wú)主。這種成長(zhǎng)經(jīng)歷下依戀關(guān)系不穩(wěn)定所帶來(lái)的創(chuàng)傷感強(qiáng)，也考慮是她比普通人失戀后的情緒表現(xiàn)嚴(yán)重的原因。

初步診斷：適應(yīng)障礙

治療方案：

1.生物：目前服用草酸艾司西酞普蘭5毫克QD，坦度螺酮5毫克TID，阿普唑侖0.4毫克QN 等藥物治療后，情緒較前好轉(zhuǎn)，逐漸減停阿普唑侖片，再減停坦度羅酮，可維持單一藥物 治療。囑咐患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、音樂(lè)療法。

2.心理：CBT能改善患者認(rèn)知，把焦慮水平控制得低一點(diǎn)，幫助患者走出陰影（一是她感 情投入很多，二是糾結(jié)、焦慮）

3.社會(huì)：談戀愛(ài)注意重點(diǎn)先與對(duì)方溝通好家長(zhǎng)同性關(guān)系有接受度的女伴，再去談戀愛(ài)，找 一個(gè)幸福的伴侶。

主診醫(yī)生：綿陽(yáng)三院

2018-09-13

訪談實(shí)錄

1. Z醫(yī)生：你好，每次跟女朋友分開(kāi)的時(shí)候，會(huì)有情緒起伏這些情況。在一起的時(shí)候有這種情況嗎？還是在一起也是這樣情緒高高低低的？

2. 來(lái)訪者：在一起沒(méi)有。

3. Z醫(yī)生：哦，在一起是相反的，是這樣的吧？

4. 來(lái)訪者：嗯。

5. Z醫(yī)生：你有自殘行為嗎？就是經(jīng)常在自己胳膊上劃一下，撞墻，在一起的時(shí)候有這種情況嗎？

6. 來(lái)訪者：在一起沒(méi)有。

簡(jiǎn)單的行為確認(rèn)？進(jìn)行中的鑒別診斷。

問(wèn)什么？怎么問(wèn)？得到的回答該怎么理解！這是新手咨詢師常見(jiàn)的困惑，我們總在說(shuō)的“咨詢中沒(méi)有無(wú)用的對(duì)話”，是需要臨床工作者在問(wèn)診/咨詢中對(duì)于來(lái)訪者種種表現(xiàn)進(jìn)行分類、理解并從中概念化出他的行為模式。

基于訪談中已知的資料，如何理解“模式”我們常常說(shuō)是要基 于臨床經(jīng)驗(yàn)，但實(shí)際上這樣的經(jīng)驗(yàn)并非散亂和個(gè)人化的，而是扎實(shí)積累的專業(yè)知識(shí)架構(gòu)中進(jìn)行 的鑒別。比如在開(kāi)場(chǎng)白的幾句話里：

1、第一段中：情緒變化有沒(méi)有明確的時(shí)間點(diǎn)（觸發(fā)事件的存在）——適應(yīng)的問(wèn)題；

2、第一段中：情緒是受外在影響的突發(fā)的波動(dòng)，還是慢性的內(nèi)在感受——情緒模式的問(wèn)題；

3、第三段中：有沒(méi)有自傷自殘——典型行為的問(wèn)題？

案例報(bào)告中基于來(lái)訪者及家屬說(shuō)的“情緒差、眠差、想自殺，無(wú)意義感”顯而易見(jiàn)這都指 向“抑郁問(wèn)題”，假如基于這些癥狀就開(kāi)點(diǎn)抗抑郁藥顯然從醫(yī)療的角度上做了處理，但來(lái)訪者對(duì)自己?jiǎn)栴}的發(fā)生發(fā)展所產(chǎn)生的迷惑實(shí)際上仍是難以理解和應(yīng)對(duì)的。

美利華的培訓(xùn)中張道龍醫(yī) 生一直不斷強(qiáng)調(diào)“理解你的病人，再理解他得了什么病”這個(gè)臨床核心——她為什么會(huì)在“此時(shí)此刻”抑郁，她目前的一系列不適癥狀究竟有什么樣的意義？服藥可以緩解癥狀上的問(wèn)題， 但作為對(duì)這個(gè)人的理解，僅憑當(dāng)下的癥狀顯然是不夠的，所以對(duì)來(lái)訪者的病歷進(jìn)行把握，相信這些信息。

但同時(shí)還要“雙聲道”的去想想哪部分需要補(bǔ)充，還不足以了解來(lái)訪者本人的，換句話說(shuō)就是概念化中缺乏的信息，開(kāi)場(chǎng)的提問(wèn)恰恰體現(xiàn)了這個(gè)核心，每個(gè)問(wèn)題都服務(wù)于督導(dǎo)醫(yī) 生所要進(jìn)行的鑒別診斷工作。

7. Z醫(yī)生：我知道你是同性戀，問(wèn)一下你們性關(guān)系，希望你不忌諱。在性關(guān)系中，你是被動(dòng)方、是被帶領(lǐng)的那個(gè)角色嗎？就是等著對(duì)方告訴你做什么，怎么做，是這樣的情況嗎？

8. 來(lái)訪者：開(kāi)始的時(shí)候是她們主動(dòng)，到最后一半一半吧。

9. Z醫(yī)生：哦，好了，在這個(gè)過(guò)程中，你有沒(méi)有跟正常人很明顯不太一樣的，比如說(shuō)，你愿意被打一下，被折磨一下，或者是被暴力一下，有這樣的模式嗎？

10. 來(lái)訪者：（低聲咕噥著）不…不喜歡打痛。

11. Z醫(yī)生：不喜歡被虐待那種？

12. 來(lái)訪者：嗯。

13. Z醫(yī)生：有沒(méi)有這種情況呢，就是愿意這么去做，就比如說(shuō)打你呀、罵你呀，發(fā)生過(guò)這種情況嗎？

14. 來(lái)訪者：沒(méi)有，不打。

15. Z醫(yī)生：哦，不是具體的打了，比如說(shuō)用語(yǔ)言，相對(duì)比較粗暴一點(diǎn)，你是屬于比較弱的 那方，有沒(méi)有這方面的表現(xiàn)？

16. 來(lái)訪者：……欺負(fù)我。（聲音很低，說(shuō)話含混）

17. Z醫(yī)生：一會(huì)我來(lái)告訴你，為什么要問(wèn)這些事。

18. 來(lái)訪者：……（無(wú)聲）

19. 來(lái)訪者媽媽：老師，我是她媽，是這樣的，她跟她女朋友在一起，她女朋友不欺負(fù)她， 但是她妹妹愛(ài)欺負(fù)她，她女朋友走了以后，跟妹妹在一起，妹妹老欺負(fù)她，打她呀，經(jīng)常刺激她之類的。

20. Z醫(yī)生：妹妹跟她在一起，比如說(shuō)欺負(fù)她，打她，她對(duì)妹妹還是很好的呢，還是說(shuō)她也打回去？

21. 來(lái)訪者媽媽：她跟妹妹很好，關(guān)系很好。

22. Z醫(yī)生：哦，關(guān)系很好。那她的女朋友欺不欺負(fù)她？在你觀察來(lái)看。

23. 來(lái)訪者媽媽：不欺負(fù)。不會(huì)。她女朋友不欺負(fù)她，她女朋友特別順從她，說(shuō)什么都是她說(shuō)了算。

24. Z醫(yī)生：她說(shuō)了算，那女朋友為什么走？為什么離開(kāi)她？誰(shuí)離開(kāi)誰(shuí)？

25. 來(lái)訪者：她們離開(kāi)我。

26. Z醫(yī)生：那聽(tīng)起來(lái)就有問(wèn)題了。在你看來(lái)是什么原因離開(kāi)你呢。

27. 來(lái)訪者：6年那個(gè)因?yàn)樗Y(jié)婚，她父母不同意。

28. Z醫(yī)生：父母不同意同性戀，她跟異性戀結(jié)婚，是這意思嗎？

29. 來(lái)訪者：對(duì)。

30. Z醫(yī)生：OK。那第二個(gè)呢？

31. 來(lái)訪者：第二個(gè)因?yàn)樗X(jué)得我對(duì)她不好，覺(jué)得我不喜歡她。

32. Z醫(yī)生：她覺(jué)得你對(duì)她不好。

33. 來(lái)訪者：嗯。

34. Z醫(yī)生：你呢，你認(rèn)為你自己對(duì)她挺好的？

35. 來(lái)訪者：我對(duì)她不好。

36. Z醫(yī)生：你對(duì)她不好？

37. 來(lái)訪者：嗯。

38. Z醫(yī)生：你確實(shí)對(duì)她不好？

39. 來(lái)訪者：我確實(shí)對(duì)她不好。

40. Z醫(yī)生：哦，對(duì)她不好表現(xiàn)在什么方面呢？

41. 來(lái)訪者：不……不喜歡她。

42. Z醫(yī)生：哦，不喜歡她，但不是說(shuō)語(yǔ)言虐待她，說(shuō)一些粗話，或者是肉體上虐待對(duì)方， 不是這樣？

43. 來(lái)訪者：沒(méi)有沒(méi)有。

44. Z醫(yī)生：但是你妹妹虐待你。你這病史上聽(tīng)起來(lái)有點(diǎn)什么問(wèn)題。你說(shuō)你總是需要對(duì)方來(lái)幫你做決定，除了專業(yè)問(wèn)題。然后又說(shuō)你在親密關(guān)系中你是處于做決定的角色，這聽(tīng)起 來(lái)不矛盾嗎？

45. 來(lái)訪者：在一起之后我做，能做決定。

46. Z醫(yī)生：哦，比如同事，或者是家里的關(guān)系，媽媽呀，妹妹呀，繼父都是他們來(lái)替你做決定，是這意思嗎？

47. 來(lái)訪者：有女朋友之后，我就像另外一個(gè)人。

48. Z醫(yī)生：你有女朋友之后就像另外一個(gè)人？意思是跟原來(lái)不一樣是吧？

49. 來(lái)訪者：對(duì)。

50. Z醫(yī)生：那你跟我講講哪一部分變了？

51. 來(lái)訪者：就很有勁，就……像……就很厲害。

52. Z醫(yī)生：什么方面很厲害？

53. 來(lái)訪者：都很厲害。

54. Z醫(yī)生：什么叫厲害？厲害本身中文有不同的意思了。是語(yǔ)言暴力，把妹妹、繼父對(duì)你的不好來(lái)對(duì)女友這也叫厲害，還是別的什么樣？

55. 來(lái)訪者：能做決定，能工作，能保護(hù)她，就是除了不會(huì)做家務(wù)，什么都可以。

56. Z醫(yī)生：對(duì)。我看你說(shuō)話特別費(fèi)勁似的，跟你媽媽不太一樣。你平常說(shuō)話就這樣嗎？

57. 來(lái)訪者：不是。

58. Z醫(yī)生：對(duì)。那你今天為什么說(shuō)話是這種感覺(jué)？

59. 來(lái)訪者：感覺(jué)……話……到嘴邊說(shuō)不出來(lái)。

60. Z醫(yī)生：在公共場(chǎng)所說(shuō)不出來(lái)，是這意思吧？

61. 來(lái)訪者媽媽：（她）見(jiàn)了陌生人就緊張。

問(wèn)與答之間發(fā)生著什么

問(wèn)診中的溝通風(fēng)格

我們?cè)趯?duì)話中了解來(lái)訪者的依戀、拋棄、愛(ài)和恐懼，不但需要聽(tīng)他們的語(yǔ)言在“說(shuō)”什么， “交流風(fēng)格”也至關(guān)重要。這些基本情感過(guò)程是從嬰兒早期發(fā)育階段就已形成，與這些內(nèi)心的 需要與長(zhǎng)期的行為習(xí)慣有關(guān)，表達(dá)情緒的語(yǔ)言也通常會(huì)用非常本色的語(yǔ)言表現(xiàn)，因此訪談時(shí)我們?cè)噲D讓來(lái)訪者多表述，圍繞其自身的展開(kāi)話題。我們?cè)谏厦孢@段不短的對(duì)話中發(fā)現(xiàn)訪談中多次“提問(wèn)-確認(rèn)”，但行進(jìn)有些困難，來(lái)訪者的表述總是過(guò)短甚至有點(diǎn)含混，對(duì)話展開(kāi)不順暢?？梢?jiàn)在訪談中不是根據(jù)已知信息急著下結(jié)論或給問(wèn)題貼標(biāo)簽——關(guān)注你的來(lái)訪者，遠(yuǎn)比急于想出什么妙語(yǔ)或共情重要?；〞r(shí)間去表達(dá)愿意了解對(duì)方，不但需要耐心，更需要概念化的能力。

把自己作為一把尺子

面對(duì)關(guān)切與提問(wèn)，來(lái)訪者的含混與囁嚅意味著什么？直接下定義為對(duì)方的阻抗嗎？還是檢 視自己的問(wèn)題……要如何處理這種對(duì)話當(dāng)中切實(shí)發(fā)生的困難，往往是令不少咨詢師頭痛的事。我 們?cè)谶@里想要提示的是更多在對(duì)話情境當(dāng)中語(yǔ)言之外的，作為咨詢師的情感、想法甚至身體感 受，可能都在傳遞著咨訪關(guān)系這種“人際關(guān)系”中體現(xiàn)出的來(lái)訪者的應(yīng)對(duì)模式。提供這一信息有很多形式：信息形成的人設(shè)——一個(gè)抑郁癥狀明顯的人; 聽(tīng)覺(jué)形象——嗓音略粗偏男性風(fēng)格， 但語(yǔ)氣膽怯，思路不順暢；收集到的信息——積極的、人緣好的、有主見(jiàn)的、在關(guān)系當(dāng)中占有主動(dòng)方的人；還有作為訪談?wù)叩那榫w或經(jīng)驗(yàn)等，這里所有的信息，都可以成為仔細(xì)考慮的對(duì)象。我們看到督導(dǎo)醫(yī)生的訪談中也看到，道龍老師選擇以開(kāi)放的心態(tài)來(lái)探究，而不拘泥于自以為是 的觀念，進(jìn)行確認(rèn)，去詢問(wèn)變化、詢問(wèn)日常模式。

62. Z醫(yī)生：哦，那讓你媽媽說(shuō)，我再觀察一下。除了在公共場(chǎng)所說(shuō)話是這樣的，在你看來(lái) 這孩子哪方面，還跟你不一樣？

63. 來(lái)訪者媽媽：她就是見(jiàn)了陌生人就緊張，最近發(fā)病了以后，就是見(jiàn)了陌生人就緊張，全 身都僵硬，手也握成拳頭緊緊的就這樣，就很不自然。

64. Z醫(yī)生：很不自然。

65. 來(lái)訪者媽媽：對(duì)，頭也抬不起來(lái)。

66. Z醫(yī)生：如果在家里，跟你們家里人也這樣嗎？

67. 來(lái)訪者媽媽：平常不是的。

68. Z醫(yī)生：平常不是的？

69. 來(lái)訪者媽媽：平常不是的。她平常語(yǔ)言表達(dá)還好，也不結(jié)巴，說(shuō)話也愛(ài)笑，但是自發(fā)病 以后就這個(gè)樣子，渾身都僵硬，也緊張。

70. Z醫(yī)生：對(duì)的。在你家里妹妹欺負(fù)她，她也是唯唯諾諾的人？

71. 來(lái)訪者媽媽：不是。不是唯唯諾諾，她在家里就是很好相處，她不會(huì)跟別人計(jì)較，就她妹妹欺負(fù)她，她覺(jué)得好玩，就兩姊妹在一起玩嘛。妹妹經(jīng)常打她，罵她丑什么之類的， 就是那種互相之間調(diào)侃，覺(jué)得好玩。但她不會(huì)去欺負(fù)她妹妹，她不會(huì)說(shuō)她妹妹丑，她會(huì) 說(shuō)她妹妹漂亮，會(huì)說(shuō)她妹妹好，就這樣子的。在家里就說(shuō)，她一般不會(huì)跟別人計(jì)較什么東西。

72. Z醫(yī)生：對(duì)的，就是逆來(lái)順受了，等于是大家都說(shuō)她，她能接受。是這意思吧？

73. 來(lái)訪者媽媽：不是逆來(lái)順受，比較隨和吧。

74. Z醫(yī)生：那不是正常的隨和了。她一說(shuō)話就緊張成這樣，那肯定會(huì)容易變成被取笑的對(duì)象了，從小到大都是別人可以跟她說(shuō)一些事，但很少反抗回來(lái)，跟大家去打，跟大家去 暴力，是這意思吧？

75. 來(lái)訪者媽媽：不是取笑那種，是她們之間開(kāi)玩笑那種。

76. Z醫(yī)生：是，但她不能拿別人開(kāi)玩笑了？

77. 來(lái)訪者媽媽：她也會(huì)拿別人開(kāi)玩笑，就是心情好的時(shí)候會(huì)拿，但一般不會(huì)拿別人開(kāi)玩笑， 她跟朋友、跟同學(xué)相處都很愉快的，她在同學(xué)、朋友圈子里邊認(rèn)可度也比較高，不是那種自卑型的，不是那種不被人接受的那種人。她在朋友圈的，包括我的朋友圈都很接受 她。

78. Z醫(yī)生：是，接受是一方面。

79. 來(lái)訪者媽媽：她說(shuō)她“很厲害”就是說(shuō)這方面，別人給她都是好評(píng)，就是覺(jué)得能干，做事情也行，為人處事也可以，在朋友面前讓別人覺(jué)得跟她在一起比較愉快，有面子之類 的，她就覺(jué)得這個(gè)“很厲害”。

80. Z醫(yī)生：相處通常是這樣兩種情況，一種是跟你相處，覺(jué)得你這個(gè)人比較懂事，像個(gè)領(lǐng)導(dǎo)，比較智慧……

81. 來(lái)訪者媽媽：（插話）對(duì)，就這種。

82. Z醫(yī)生：我聽(tīng)起來(lái)不像這種了，另一種就是，說(shuō)話都大氣不敢喘，完了見(jiàn)著陌生人就緊張，你之所以跟別人相處好是因?yàn)槟悴蝗フ沂?，不去跟人家打架，都是你說(shuō)特別隨和這 種，就是我們北方人叫唯唯諾諾了……

83. 來(lái)訪者媽媽：（插話）不是唯唯諾諾。她就是現(xiàn)在嘛，她一犯病了，就是這個(gè)樣子，就是緊張、害怕、怕羞，她平常不是這樣的。

“六月天穿著冬衣的來(lái)訪者”

在這個(gè)案例當(dāng)中，來(lái)訪者的表現(xiàn)與母親口中描述的來(lái)訪者似乎總不像是同一個(gè)人——在訪 談中我們明顯看到來(lái)訪者的被動(dòng)、回避與少語(yǔ)，但在來(lái)訪者母親的口中，來(lái)訪者是活潑的、有主見(jiàn)的，究竟哪一種狀態(tài)才是來(lái)訪者的真實(shí)面貌呢？

訪談中我們能看到督導(dǎo)醫(yī)生會(huì)在需要問(wèn)診 中來(lái)訪者對(duì)自己的描述與來(lái)訪者的表現(xiàn)看起來(lái)總是不太一致，因此從62到83段督導(dǎo)醫(yī)生開(kāi)始專 門(mén)就這種“不一致”進(jìn)行比對(duì)。哪些方面、什么時(shí)間、在什么情況下的不一致。這就像我們看 到了一位夏季穿棉衣的來(lái)訪者，先不去定義正?；虍惓?，而是要先了解，這么做的起因，背后 “他的道理”，對(duì)來(lái)訪者的情況更深入的進(jìn)行了解。

84. Z醫(yī)生：平常不是這樣的，這描述聽(tīng)起來(lái)好像有點(diǎn)不大對(duì)了。她是做什么工作的？

85. 來(lái)訪者媽媽：她是設(shè)計(jì)師，是室內(nèi)裝修設(shè)計(jì)師，做設(shè)計(jì)畫(huà)圖的。

86. Z醫(yī)生：跟人打交道嗎？

87. 來(lái)訪者媽媽：要，她平常要跟別人交流，跟別人談案子、談設(shè)計(jì)理念、出圖，談房子怎么設(shè)計(jì)，都是要跟客戶交流的，交流也還好，也不困難。

88. Z醫(yī)生：聽(tīng)你講我都感覺(jué)聽(tīng)得稀里糊涂的，到底問(wèn)題在哪里呢？為什么想把她送精神病院來(lái)？

89. 來(lái)訪者媽媽：她問(wèn)題就是最近一段時(shí)間情緒低落，什么都不想做，也不想起床，對(duì)什么都沒(méi)興趣，飯也不想吃，覺(jué)得掙錢(qián)也沒(méi)意義。因?yàn)樗那芭岩Y(jié)婚了嘛，她看到別人 幸福，她就自卑，她覺(jué)得別人也結(jié)婚了，帶小孩了，她想有一個(gè)家，有自己的小孩，有自己的愛(ài)人呀之類的，但是她沒(méi)有，然后她就自卑，難受，就覺(jué)得生活無(wú)意義，就覺(jué)得 好像生無(wú)可戀了。

90. Z醫(yī)生：她沒(méi)談朋友之前，覺(jué)得生無(wú)可戀嗎？

91. 來(lái)訪者媽媽：沒(méi)談朋友之前挺好，有追求嘛，想得到自己想要的東西嘛。她現(xiàn)在想的東 西得不到了，好像就覺(jué)得無(wú)意義了，掙錢(qián)也沒(méi)用了，買(mǎi)大房子也沒(méi)用了。

92. Z醫(yī)生：你的意思就是她平常完全正常的一個(gè)人，然后因?yàn)槭俅驌舫蛇@樣了？

93. 來(lái)訪者媽媽：對(duì)對(duì)，就是這種。

94. Z醫(yī)生：OK，因?yàn)槁?tīng)你的描述和她的表現(xiàn)是不太一樣的，但你比較熟悉她的情況我們也會(huì)信了。還有誰(shuí)了解她，你們倆在一起住嗎？

95. 來(lái)訪者媽媽：在，我們是最近才在一起住，以前沒(méi)有。

96. Z醫(yī)生：你看，這就對(duì)了嘛。所以我說(shuō)你不太了解她。好了，我再問(wèn)她一下，讓她回答。就是在她小的時(shí)候，生父就是把家里的錢(qián)都花了，有了病也不去養(yǎng)，平常也不照顧她， 繼父對(duì)她也不好，她自己跟沒(méi)跟你說(shuō)過(guò)她怎么看待這個(gè)問(wèn)題。她自己還有這樣的性取向， 肯定是會(huì)受到別人歧視，繼父對(duì)她不好，或者是挑三撿四。她自己有沒(méi)有過(guò)說(shuō)，我為什么攤上這樣的家庭，為什么生活在這種環(huán)境等等，跟你們家長(zhǎng)交流過(guò)嗎？類似這樣的， 有跟家長(zhǎng)討論過(guò)她的感受。（澄清技術(shù)）

97. 來(lái)訪者媽媽：討論過(guò)。這個(gè)問(wèn)題討論過(guò)，她就是不想看到她的繼父，她就覺(jué)得她繼父對(duì) 她不好嘛，她是想做得更好，讓她繼父說(shuō)自己看錯(cuò)了，她想做給她繼父看。比較想考大 學(xué)，想做得更好，想掙更多的錢(qián)，就讓她繼父看得起她。

98. Z醫(yī)生：對(duì)。能接受她，她現(xiàn)在能接受她繼父嗎？已經(jīng)畢業(yè)了，工作了。

99. 來(lái)訪者媽媽：能。因?yàn)樗厴I(yè)以后，她繼父對(duì)她好了，態(tài)度也轉(zhuǎn)變了，現(xiàn)在我們住在一 起，她繼父和我，和她外婆，我們四個(gè)人住在一起，現(xiàn)在關(guān)系都很好。

100. Z醫(yī)生：都很好，就是這一次失戀帶來(lái)這么大打擊？

101. 來(lái)訪者媽媽：她不是一次失戀，是兩次。第一次是那個(gè)女朋友6年了嘛，那次失戀對(duì)她 打擊特別大，后來(lái)這一次，就算是過(guò)渡吧，但這個(gè)女孩也離開(kāi)她了，這個(gè)女孩是我們大家不認(rèn)可的，根本就不認(rèn)可這個(gè)人，但是她也離開(kāi)她了，她就覺(jué)得自卑，她覺(jué)得這樣的 人都看不上我，都離開(kāi)我了，她覺(jué)得她不行了，就是這種。

102. Z醫(yī)生：但是剛才聽(tīng)她講的意思是第二個(gè)女朋友是她看不上人家，對(duì)人家不好，不是人家看不上她了。

103. 來(lái)訪者媽媽：對(duì)。

104. Z醫(yī)生：那這是什么情況？跟她說(shuō)的矛盾吶。

105. 來(lái)訪者媽媽：就是她認(rèn)為她看不起的人都拋棄她了，但她又離不開(kāi)她女朋友，她需要有人照顧、需要有人在一起，對(duì)她女朋友依戀，她覺(jué)得她身邊沒(méi)有人了。她雖然看不起她女朋友，但是那個(gè)人愿意陪著她?，F(xiàn)在她看不起的人，都不愿意陪著她了，她就 覺(jué)得自己特失敗。

106. Z醫(yī)生：這兩次失戀到底是什么原因，第一次我聽(tīng)明白了，是她想跟那個(gè)女孩好，女孩也跟她也挺好，但是人家家里不同意她同性戀，結(jié)果給她找了個(gè)異性戀，結(jié)婚嫁掉了， 是這意思吧？（澄清技術(shù)）

107. 來(lái)訪者媽媽：對(duì)。

108. Z醫(yī)生：第二個(gè)女朋友，她說(shuō)她對(duì)人家不好，后來(lái)女朋友自己選擇離開(kāi)她，是因?yàn)樗龑?duì)人家不好，那下次對(duì)人家好點(diǎn)不就完了嗎？那問(wèn)題出在哪？（澄清技術(shù)）

109. 來(lái)訪者媽媽：就是因?yàn)樗龔牡谝淮危?年那個(gè)女朋友分手的抑郁中走不出來(lái)，所以她沒(méi) 辦法對(duì)別人好。

110. Z醫(yī)生：OK，那就是6年還走不出來(lái)。如果你說(shuō)的是對(duì)的，她是一個(gè)健康、快樂(lè)、陽(yáng)光 的孩子，所有受過(guò)的創(chuàng)傷都恢復(fù)了，沒(méi)有任何問(wèn)題了，繼父也都原諒了，全家是幸福的家庭了，就是因?yàn)槭賻?lái)了今天這么大損傷，她所有的情況都是因?yàn)槭儆|發(fā)， 這是你們家的解釋。我高度表示懷疑了，可以在治療過(guò)程中我們?cè)俾剿?。如果?的是這樣，那治療就不是以藥物治療為主了，用不著吃三個(gè)藥，甚至吃一個(gè)藥就可以 了，未來(lái)一個(gè)藥也不需要吃。

心理咨詢，目前她還是陷在第一個(gè)女孩的失戀里，就說(shuō) 明那個(gè)女孩有不可替代性的，那我們下一步得怎么辦？下一次就得找一個(gè)對(duì)方家庭能 接受同性戀的，圈子里她都知道怎么找，這個(gè)女孩也不是唯一的，但是感覺(jué)是唯一。然后你挑一個(gè)你認(rèn)為能對(duì)她好的，你對(duì)她再好點(diǎn)，不就更好了。

好了，我再說(shuō)一個(gè)版本，你看像不像，她一兩歲的時(shí)候生父就不在了，最后也沒(méi)有支持她讀書(shū)，也沒(méi)有去對(duì)她好，而且還劣跡斑斑，把錢(qián)花光了，不負(fù)責(zé)任，小孩就 容易沒(méi)有安全感，媽媽挺好，能接受小孩這種性取向，妹妹看來(lái)也不錯(cuò)，但是她繼父也對(duì)她不好，這個(gè)創(chuàng)傷在21歲以前就形成了，一般都18歲以前。

她變成了一個(gè)愛(ài)焦慮的小孩，見(jiàn)到生人就害怕，內(nèi)心容易焦慮，容易拿不準(zhǔn)主意，遇到事容易焦慮，容易 六神無(wú)主，容易受了傷就比較重，這是解釋為什么她失戀會(huì)比普通人失戀重，因?yàn)樗呀?jīng)有了所謂的心理陰影，這陰影是與焦慮有關(guān)，所以變成了今天這種情況。

我是30 年行醫(yī)第一次看見(jiàn)因?yàn)槭僖?jiàn)到別人說(shuō)話緊張。一般都是她原來(lái)就緊張，就有焦慮， 與熟悉的人在一起比較好，看著陌生人就緊張，容易對(duì)失戀反應(yīng)重，就是因?yàn)榱駸o(wú)主嘛，焦慮的人就不容易做決定，容易糾結(jié)，所以就容易拿不起放不下，可是你們完全都否認(rèn)，那我就接受你們的否認(rèn)，按照你們的想法去治就好了。

按我對(duì)她的理解把焦慮水平控制得低一點(diǎn)，讓自己走出陰影，一半的原因是因?yàn)槿思也唤邮?，她感情?入很多。第二就是她還在糾結(jié)，這糾結(jié)就是焦慮中的一部分，就是容易拿得起放不下。

111. 來(lái)訪者媽媽：老師，我認(rèn)為你說(shuō)得對(duì)，是容易焦慮、容易六神無(wú)主這種。

112. Z醫(yī)生：對(duì)的，那要對(duì)了就好辦。心理咨詢，幫她把焦慮降低，幫她調(diào)整策略，幫她走出這一條路?，F(xiàn)在您已經(jīng)做出榜樣了。該離就得離，該好就得好，就是得有媽媽這種 角色，所以才不會(huì)有這個(gè)問(wèn)題。我們得在咨詢師的幫助下把她變成類似你這樣。

談戀愛(ài)注意重點(diǎn)取向，先找她家同意的，再去談戀愛(ài)，重點(diǎn)找一個(gè)幸福的伴侶，特殊的人群就特殊的處理，這樣你就一輩子就幸福了?？雌饋?lái)很結(jié)實(shí)的孩子，但心理上很弱勢(shì)。

今天她整個(gè)表現(xiàn)出來(lái)的狀態(tài)不能單獨(dú)用失戀解釋，也不是說(shuō)醫(yī)生們嚇住了她，是她長(zhǎng)期成長(zhǎng)過(guò)程中成長(zhǎng)我們得爭(zhēng)取幫她解決心理困擾，走出這個(gè)心理陰影。她得了這個(gè)病不是很重，也能很快治好，但是這是個(gè)慢性病。這樣清楚嗎？

113. 來(lái)訪者媽媽：好的，好的，謝謝。

114. Z醫(yī)生：不客氣，我們能幫助你這孩子，她沒(méi)有什么更大的病，是常見(jiàn)的病。

115. 來(lái)訪者：好的，非常感謝。

行云流水對(duì)話中的組合拳

面質(zhì)技術(shù)（confronting skill）旨在對(duì)來(lái)訪者的特定思維方式或呈現(xiàn)出的矛盾之處提出異議，以推動(dòng)來(lái)訪者重新審視其面臨的生活挫折與心理困惑，克服其認(rèn)知中的片面性與主觀性。面質(zhì)的意義不在于否定對(duì)方或貶低對(duì)方，而在于開(kāi)啟對(duì)方、激勵(lì)對(duì)方，使來(lái)訪者辯證地看待當(dāng)前的所面臨 的問(wèn)題。文中84、88、92、100段都是使用了面質(zhì)的方法。面質(zhì)力求的是“問(wèn)而不審，質(zhì)而不壓”， 所以比如94段中醫(yī)生對(duì)家屬的答案采取的是相信的態(tài)度，而不是否定。

探討技巧（exploring skill）是為了幫助來(lái)訪者積極思考其面臨的挫折與困難的臨床對(duì)話技術(shù)。通過(guò)提問(wèn)題，多啟發(fā)，鼓勵(lì)對(duì)方多談?wù)勄闆r為基礎(chǔ)，啟發(fā)來(lái)訪者自己去作歸納總結(jié)，以強(qiáng)化其思考并面對(duì)問(wèn)題的能力。探討并不意味著完全要認(rèn)同來(lái)訪者說(shuō)的每一句話，而是通過(guò)提問(wèn)、重構(gòu)來(lái)表達(dá)自己的不同意見(jiàn)與看法，以討論來(lái)加深或幫助來(lái)訪者認(rèn)識(shí)對(duì)特定行為潛在動(dòng)機(jī)的認(rèn)識(shí)。第96、 102、108段都是采取了中立的態(tài)度來(lái)探討現(xiàn)實(shí)狀況。

解析技巧（interpreting skill）用于幫助來(lái)訪者了解其妨礙自我認(rèn)識(shí)與人格發(fā)展的種種不利因素，并加以重新認(rèn)識(shí)，推動(dòng)來(lái)訪者層層深化對(duì)自我情感、認(rèn)知、行為背后的精神動(dòng)力進(jìn)行理解， 實(shí)現(xiàn)自我領(lǐng)悟上的飛躍 。解析往往不是一開(kāi)始就使用，而是運(yùn)用探討、面質(zhì)、澄清等技巧，第 110段的后半部分是非常典型的解析。

這位來(lái)訪者從訪談中即可見(jiàn)言語(yǔ)少而且模糊，需要母親代言的部分很多，情緒狀態(tài)不好，這些情況都是不利于訪談的，而督導(dǎo)師看到她的特點(diǎn)之后，用了一整套包括澄清技術(shù)在內(nèi)的幾種方式來(lái)與來(lái)訪者及其母親溝通，最終在第111段中呈現(xiàn)出來(lái)訪者的母親對(duì)女兒的情況“恍然大悟”， 自發(fā)地認(rèn)識(shí)到偏差部分的目的，堪稱訪談中的點(diǎn)睛之處

督導(dǎo)小結(jié)

診斷是適應(yīng)障礙，甚至達(dá)到重性抑郁，想自殺。在鑒別到底有沒(méi)有人格障礙時(shí)，家長(zhǎng) 對(duì)這部分全都否了，她人際關(guān)系方面的困難沒(méi)有什么表現(xiàn)，所以可能是沒(méi)有人格障礙。但 她明明在會(huì)診時(shí)講話不順暢，有點(diǎn)唯唯諾諾，聽(tīng)起來(lái)這么焦慮，怎么就一點(diǎn)問(wèn)題沒(méi)有？精神動(dòng)力學(xué)聽(tīng)起來(lái)就不太對(duì)。

第二個(gè)根據(jù)她的狀態(tài)得問(wèn)問(wèn)在關(guān)系當(dāng)中她的地位，關(guān)于虐待或被虐做出鑒別，同性戀跟異性戀除了性取向以外在大多數(shù)情況實(shí)際上是一樣的，他也有我們正常人的困擾，也是一樣男性化的一方可能會(huì)欺負(fù)女性化的這方，她的狀態(tài)如此無(wú)力， 言語(yǔ)又含糊，所以要想到在關(guān)系當(dāng)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題。

作為醫(yī)生得理解你的患者，讓她帶著你跳一會(huì)兒舞，然后融合共舞一段，最后我?guī)е?她跳，一定是這三段的感覺(jué)。或者是這樣比喻：在對(duì)方的鞋里走一段，知道問(wèn)題在哪，探 討那個(gè)“問(wèn)題”感受。所以我們要相信精神醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，相信精神動(dòng)力學(xué)，要做好診斷、鑒 別診斷。

現(xiàn)場(chǎng)答疑

Q

這位患者雖然沒(méi)有人格障礙，但是性格這方面是有些問(wèn)題，可以這樣理解嗎？

Z醫(yī)生：因?yàn)樾〉臅r(shí)候有不安全感，受過(guò)虐待，所以在這種過(guò)程中，她安全感就不夠，不 像她媽這么有信心。所以說(shuō)她不是人格障礙。但是她不代表著沒(méi)有這類的問(wèn)題，她的拿不 起放不下，都是小時(shí)候不安全感帶來(lái)的。那當(dāng)然就是處理人際關(guān)系一定會(huì)有問(wèn)題，但是達(dá) 不到人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體用CBT幫她，需要調(diào)整她的認(rèn)知。作為同性戀者通常比較麻 煩是在于家長(zhǎng)不接受，她本人不存在這種困擾這是好事。

Q

對(duì)于這個(gè)案例有個(gè)困惑，就是她的精神動(dòng)力學(xué)，更多是帶有C類人格障礙的特征， 所以診斷是下不下特質(zhì)呢？治療上，給她找替代的一些依賴的對(duì)象，對(duì)于她來(lái)說(shuō)能很快得 到改善和解決嗎？

Z醫(yī)生：不會(huì)的，她不是依賴人格，但我知道她有不安全感、容易糾結(jié)，容易放不下。總體來(lái)說(shuō)人格方面帶有C類特征我能接受這樣的理解，但別忘記了，她剛在訪談的時(shí)候說(shuō)， 一旦與人建立了關(guān)系自己就能做主，所以所謂的依賴表現(xiàn)可能更像是一種人際交往中的策 略。

真正的依賴人格凡事需要?jiǎng)e人幫助，包括對(duì)同事、上司等等面對(duì)很多問(wèn)題都不能做決 定，這種沒(méi)有主心骨式的依賴依靠容易讓人嫌棄，也因此關(guān)系不穩(wěn)定，依賴型人格不只是字面上對(duì)人唯唯諾諾聽(tīng)話的表現(xiàn)。

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