焦慮是我們生活的一部分。更多的時(shí)候我們會(huì)大聲告訴人們，如果你對(duì)潛在的失敗、威脅、損失都毫無(wú)焦慮，那倒是出問(wèn)題了，因?yàn)榻箲]在很多的時(shí)候確實(shí)是能夠保護(hù)我們的合理情緒，不論是在嘈雜紛擾的當(dāng)今，還是農(nóng)耕狩獵的遠(yuǎn)古時(shí)期。
然而，今天的案例中，我們看到這樣一位年輕的女性，她經(jīng)歷多年精神分裂癥治療，表現(xiàn)出的卻沒(méi)有太多精神分裂患者的典型癥狀，只是反復(fù)向醫(yī)生們強(qiáng)調(diào)“我有幻聽(tīng)、我有幻聽(tīng)、我有幻聽(tīng)！”O(jiān)K，我們聽(tīng)出來(lái)了 ，這是一種癥狀。但，這是哪種癥狀？且聽(tīng)今日訪談及解析——
主訴：不知道自己到底是抑郁癥還是精神分裂癥，然家屬覺(jué)得患者的社交以及人際交往能力有問(wèn)題。
現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查等內(nèi)容請(qǐng)查看第105期《督導(dǎo)期刊》。
訪談實(shí)錄
1. Z醫(yī)生：我看你們來(lái)兩個(gè)人，你們兩個(gè)是什么關(guān)系？
2. 來(lái)訪者(哥哥)：是兄妹，我是哥哥，她是我妹妹。
3. Z醫(yī)生：哦，你倆差幾歲？
4. 來(lái)訪者(哥哥)：差1歲。
5. Z醫(yī)生：哦，就差1歲？
6. 來(lái)訪者(哥哥)：對(duì)。
7. Z醫(yī)生：好嘞，那先讓妹妹講吧。講講你的困擾吧！
28歲的女性，由兄長(zhǎng)陪同前來(lái)，這意味著什么？聚集于來(lái)訪者，就像是理解以她為中心的同心圓，在她的生活中出現(xiàn)的每個(gè)人物都可能會(huì)擴(kuò)張這個(gè)故事。保持我們對(duì)來(lái)訪者的聚集，同時(shí)要關(guān)注那些引起我們注意的特點(diǎn)。
8.來(lái)訪者：小的時(shí)候由于計(jì)劃生育比較緊，超生，我就幾個(gè)月的時(shí)候一直住在鄉(xiāng)下姥姥家，一直到上幼兒園的時(shí)候我才回到我們家里那個(gè)縣城里上學(xué)。
2003年（13歲）的時(shí)候因?yàn)槲野职殖鲕壛?，我?jīng)?？匆?jiàn)我媽媽在哭，我也知道這件事了，我就開(kāi)始變得自閉，不講話，不跟任何人說(shuō)話，那個(gè)時(shí)候我在上初一，每天把心思放在學(xué)習(xí)上。
然后有一次，我跟我媽媽在街上走著，碰到了一個(gè)熟人，那個(gè)熟人就看到我了，他說(shuō)了一句話，他就說(shuō)，你女兒長(zhǎng)這么高啦？都快長(zhǎng)成大人。然后我就被他這句話刺激到了，我就覺(jué)得是不是長(zhǎng)矮一點(diǎn)，別人就認(rèn)為我是小孩子，沒(méi)長(zhǎng)大。
后來(lái)之后我就不想長(zhǎng)高，我就不吃飯，節(jié)食，那個(gè)時(shí)候也怕長(zhǎng)胖，然后我一天只吃一頓飯。那個(gè)時(shí)候我也不與人交往，也不跟人說(shuō)話。
上學(xué)的時(shí)候，我們那個(gè)時(shí)候有好幾門課，有的課像英語(yǔ)、語(yǔ)文、數(shù)學(xué)，是比較重要的課嘛，要考試。然后一上這些重要課的時(shí)候我就很認(rèn)真聽(tīng)，然后副課比如歷史、政治不怎么重要的課的時(shí)候，我就胡思亂想，就想怎么不長(zhǎng)高，怎么不長(zhǎng)胖，就想這些。
后來(lái)，節(jié)食時(shí)間久了，開(kāi)始就沒(méi)有食欲了，不想吃飯，感覺(jué)好幾天不吃飯都沒(méi)有什么食欲。
2007年（17歲）的時(shí)候，我爸爸帶我去醫(yī)院，醫(yī)生說(shuō)是抑郁癥，給我開(kāi)了藥，吃了半年，情況好轉(zhuǎn)了，感覺(jué)心里不難受了，也開(kāi)始想講話，但是那個(gè)時(shí)候我在上高一嘛，雖然好轉(zhuǎn)了，但是比較膽小，想說(shuō)話可不太敢跟同學(xué)說(shuō)話。
我就自己把藥停掉了。2008年的時(shí)候突然有一天感覺(jué)能聽(tīng)到同學(xué)在說(shuō)我，說(shuō)我壞話，感覺(jué)我那個(gè)班有六七十個(gè)人嘛，我感覺(jué)他們大部分都在議論我，講我壞話，就是很敏感、多疑……
1、 “講講你的困擾吧”引出的是來(lái)訪者自幼開(kāi)始的大段的回憶，講故事似的開(kāi)始敘述小時(shí)候如何如何，長(zhǎng)大一點(diǎn)了如何如何。如果說(shuō)咨詢師本身就是一種評(píng)估的工具，面對(duì)這樣的特點(diǎn)，你能感覺(jué)到來(lái)訪者什么樣的特征呢？
理解要點(diǎn)：她擔(dān)心漏掉一點(diǎn)點(diǎn)信息；怕自己表達(dá)的不夠不準(zhǔn)確，反復(fù)確認(rèn)和補(bǔ)充為了避免自己忘事兒，還會(huì)提前準(zhǔn)備些記錄或備忘什么的這些往往通通都指向來(lái)訪者的情緒——焦慮。
2、 咨詢訓(xùn)練中，我們常常說(shuō)到“傾聽(tīng)”與“跟隨”來(lái)訪者，而在第9段時(shí)我們能聽(tīng)來(lái)督導(dǎo)醫(yī)生打斷了來(lái)訪者的陳述，這種打斷的意義在哪里？
理解要點(diǎn)：在臨床工作中，特別是對(duì)精神動(dòng)力學(xué)感興趣的人會(huì)認(rèn)為一切的答案都在童年的故事當(dāng)中，這樣的情形或許在理解來(lái)訪者狀況時(shí)是有用的信息，但這樣就很難準(zhǔn)確的確定疾病的開(kāi)始。在精神醫(yī)學(xué)訪談中我們要去確認(rèn)來(lái)訪者目前不良的適應(yīng)模式或者功能喪失問(wèn)題的起點(diǎn)，思考為什么來(lái)訪者是“此時(shí)此刻”來(lái)尋求幫助，所以并不是只聽(tīng)來(lái)訪者講故事，而更需要在來(lái)訪者諸多的雜亂的故事線索中抓住核心需要了解的問(wèn)題——哪些功能水平相比而言沒(méi)有達(dá)到健康水平，致病的直接因素、加重因素、癥狀與之關(guān)聯(lián)的部分等等。
此時(shí)打斷，恰是醫(yī)生看到了關(guān)鍵點(diǎn)要開(kāi)始進(jìn)行鑒別之時(shí)。
9. Z醫(yī)生：現(xiàn)在先停一下，我知道。因?yàn)槟氵@些情況，昨天都是跟初診的醫(yī)生都講了一遍了，不用都重復(fù)。我先問(wèn)一下關(guān)于你說(shuō)“聽(tīng)到別人在講話”，因?yàn)槟悻F(xiàn)在是一個(gè)受過(guò)大學(xué)教育的人了，也有這么多的經(jīng)驗(yàn)了，你現(xiàn)在覺(jué)得你聽(tīng)到的那些聲音是真的嗎？還是你只是感覺(jué)到人家在說(shuō)你？
10. 來(lái)訪者：感覺(jué)，應(yīng)該是感覺(jué)到別人說(shuō)話。
11. Z醫(yī)生：是感覺(jué)，對(duì)的。你知道不太可能。就說(shuō)你在房間里，現(xiàn)在只能聽(tīng)到咱倆在說(shuō)話，其他人沒(méi)有在說(shuō)話對(duì)嗎？
12. 來(lái)訪者：對(duì)呀，是。
13. Z醫(yī)生：周圍沒(méi)有人的時(shí)候，你是聽(tīng)不到另一個(gè)人跟你講話的，對(duì)嗎？
14. 來(lái)訪者：對(duì)。
15. Z醫(yī)生：對(duì)。完了都是有人，就是跟我們，跟這個(gè)不同的醫(yī)生，只有人講話的時(shí)候，你才能講話，這事你分得開(kāi)，是這意思吧？
16. 來(lái)訪者：是。
幻聽(tīng)，是這位來(lái)訪者在前期多年被以“精神分裂癥”診斷治療的關(guān)鍵癥狀之一，作為精神分裂癥的主要陽(yáng)性癥狀，醫(yī)生做了這樣的鑒別：
關(guān)于現(xiàn)實(shí)感：聲音是真實(shí)的嗎？有沒(méi)有一些不存在的人？
關(guān)于幻聽(tīng)：所謂聽(tīng)到聲音的時(shí)候身邊都是有人存在的，沒(méi)人的時(shí)候也就聽(tīng)不到聲音。
Tips
精神分裂癥以三組癥狀為典型：陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀和精神運(yùn)動(dòng)癥狀。
1、陽(yáng)性癥狀就是患者明顯表現(xiàn)出來(lái)的行為，是顯著思想、情緒都有古怪的部分，包括：
幻覺(jué)：在沒(méi)有任何外界刺激的情況下能夠聽(tīng)到、看到、聞到、觸摸到其他人感受不到存在的東西；
妄想：認(rèn)為自己是重要人物或疑人害等妄想的部分；
感知覺(jué)異常：對(duì)聲音、光線的敏感，受不了一點(diǎn)點(diǎn)刺激。
不恰當(dāng)?shù)那楦蟹磻?yīng)
2、陰性癥狀：如果說(shuō)陽(yáng)性癥狀是比正常人多一些的行為表現(xiàn)，那陰性癥狀就是比正常人少一些的表現(xiàn)，包括話量少且說(shuō)話的質(zhì)量也不高，表情貧瘠，無(wú)目光接觸、面部無(wú)表情沒(méi)有情感表現(xiàn)；整個(gè)人感覺(jué)缺少能量且有明顯的社交退縮。
3、精神運(yùn)動(dòng)癥狀：表情特殊或姿勢(shì)很奇怪，極端表現(xiàn)的話可以出現(xiàn)緊張癥——一動(dòng)不動(dòng)的僵硬。還可以出現(xiàn)相反的抑制不住的運(yùn)動(dòng)興奮狀態(tài)等。
三組癥狀并非均等的出現(xiàn)在同一個(gè)病人身上，有的人可能表現(xiàn)為陽(yáng)性癥狀多一些，有些則陰性癥狀多一些，不一而足。而且患者對(duì)人極不信任，多疑，因此可能還需要家屬提供病史。
今天的來(lái)訪者除幻聽(tīng)之外，在病歷當(dāng)中10年來(lái)還呈現(xiàn)過(guò)以上的哪個(gè)問(wèn)題？
17. Z醫(yī)生：好嘞。我現(xiàn)在想問(wèn)一下，你有沒(méi)有其他膽小的事，比如說(shuō)晚上睡覺(jué)關(guān)燈，敢嗎？
18. 來(lái)訪者：有，如果房間關(guān)了燈之后比較亮的話還好，如果比較黑，就是伸手不見(jiàn)五指也會(huì)有一點(diǎn)害怕。
19. Z醫(yī)生：哦。你敢看恐怖電影嗎？比如說(shuō)把人吃了呀，大卸八塊呀？
20. 來(lái)訪者：其實(shí)我心里是喜歡看的，感覺(jué)比較刺激嘛，但是我不敢看，就是怕看了之后害怕，或者是夜里做夢(mèng)，或者是睡不著，夜里光想著那個(gè)事。
21. Z醫(yī)生：哦。那比如說(shuō)一個(gè)人在宿舍，一個(gè)人住。你現(xiàn)在是一個(gè)人住嗎？
22. 來(lái)訪者：現(xiàn)在不是，跟我媽媽，跟我哥哥住在一起。
23. Z醫(yī)生：哦。你敢一個(gè)人住嗎？在其他房間里就一個(gè)人租個(gè)房子住。
24. 來(lái)訪者：房間比較大的話我不敢，如果就一間，只能住兩個(gè)人還好，還可以。
25. Z醫(yī)生：哦。就是在酒店里一個(gè)人住大房間啥的，還是害怕是吧？
26. 來(lái)訪者：因?yàn)樽约簺](méi)有單獨(dú)住過(guò)酒店。
27. Z醫(yī)生：哦，你沒(méi)有單獨(dú)住過(guò)酒店？
28. 來(lái)訪者：嗯，沒(méi)有這種經(jīng)驗(yàn)。
29. Z醫(yī)生：但是如果讓你住，你敢住嗎？就想象一下。
30. 來(lái)訪者：就是小一點(diǎn)的話應(yīng)該可以。Z醫(yī)生：哦，小一點(diǎn)可以，擔(dān)心這個(gè)事。
31.來(lái)訪者：嗯。
很明顯，督導(dǎo)醫(yī)生并沒(méi)有把所有的關(guān)于精神分裂癥的問(wèn)題逐一進(jìn)行詢問(wèn)和鑒別，“你有沒(méi)有妄想？”“你有沒(méi)有表現(xiàn)的很奇特？”
這里正是我們常常提到的“相信+確信”的部分——
已經(jīng)有了詳細(xì)的初診記錄，那里面對(duì)病史、個(gè)人史、成長(zhǎng)史及家庭史都有了描述，“相信”是基于那些情況之上信息真實(shí)依賴的默認(rèn)狀態(tài)，因此不是圍繞著精神醫(yī)學(xué)檢查的大綱再來(lái)組織新一輪的全面問(wèn)診，而通過(guò)確認(rèn)關(guān)鍵問(wèn)題，如上一節(jié)對(duì)幻聽(tīng)的詢問(wèn)；更重要的是基于督導(dǎo)醫(yī)生對(duì)來(lái)訪者問(wèn)題的推測(cè)與概念化，詢問(wèn)那些初訪時(shí)若隱若現(xiàn)但尚不明確的信息，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行“確信”。
在17到31段的對(duì)話里這里開(kāi)始了新一輪的問(wèn)題，關(guān)于“害怕、恐懼和擔(dān)心”的詢問(wèn)。這部分對(duì)診斷有哪些意義呢？
32. Z醫(yī)生：那你為什么這么大一直跟他們?cè)谝黄鹱?？那不影響談戀?ài)嗎？
33. 來(lái)訪者：因?yàn)槲覜](méi)有談呀，所以就跟他們住在一塊啊。
34. Z醫(yī)生：是的。但是我想說(shuō)的意思，是因?yàn)樽〉揭粔K你就不方便談戀愛(ài)了，還是說(shuō)現(xiàn)在不想談戀愛(ài)？
35. 來(lái)訪者：不是，是因?yàn)槲椰F(xiàn)在也沒(méi)有談。然后其他也沒(méi)有房子，我就跟我哥和我媽媽住在一起呀。
36. Z醫(yī)生：哦。那想談戀愛(ài)嗎？沒(méi)談是事實(shí)了，想談嗎？
37. 來(lái)訪者：想。
38. Z醫(yī)生：哦，想？那蠻好的。好了，跟同事關(guān)系好嗎？
39. 來(lái)訪者：還可以吧，我在賓館上班嘛，他們都比我年齡大，也有比我大幾歲的，也有大幾十歲的嘛，有時(shí)候他們?cè)谀?a href='http://nike168.cn/Qingsu/'>聊天，我也能插上一兩句，跟他們聊一下。
從居住形態(tài)的問(wèn)題涉及到了關(guān)于戀愛(ài)、同僚關(guān)系等問(wèn)題討論，來(lái)訪者在這一段談話當(dāng)中表現(xiàn)為：
“沒(méi)有戀愛(ài)當(dāng)然是和家人同住”——親緣關(guān)系沒(méi)問(wèn)題；
“我想戀愛(ài)”——雖然沒(méi)有談戀愛(ài)，但想與異性有接觸；
“我和同事有溝通”——適度社交尚可；
這些人際關(guān)系方面的話題并沒(méi)有引來(lái)這位健談的來(lái)訪者更多的主訴“人際關(guān)系”方面的困擾，相處模式基本正常，至少?gòu)谋救藢?duì)話題的急迫程度來(lái)看并非當(dāng)下主要的問(wèn)題。
還記得初診醫(yī)生對(duì)來(lái)訪者的最初的臨床診斷嗎？
40. Z醫(yī)生：哦。如果領(lǐng)導(dǎo)讓你講話，代表經(jīng)理講幾句話，上臺(tái)緊張嗎？
41. 來(lái)訪者：緊張。我小的時(shí)候就比較緊張，就是我上小學(xué)的時(shí)候嘛，比如說(shuō)我作文寫(xiě)得比較好，然后老師讓我拿作文在那讀嘛，我站那個(gè)走道讀，就感覺(jué)腿在發(fā)抖，就很緊張那種，人多的地方就會(huì)緊張。
來(lái)訪者不僅僅是現(xiàn)在睡覺(jué)不敢關(guān)燈，不敢一個(gè)人住，還會(huì)有表演焦慮的問(wèn)題，上臺(tái)緊張，甚至在童年期就會(huì)出現(xiàn)同樣的問(wèn)題。這些問(wèn)題都更明確的傳達(dá)著焦慮情緒一以貫之對(duì)來(lái)訪者的影響。
不被癥狀牽引，對(duì)話中時(shí)時(shí)注意話題的結(jié)構(gòu)和關(guān)系并且越來(lái)越能夠看到細(xì)節(jié)，是為“在行云流水的完成訪談”。
42. Z醫(yī)生：好的。那你今天來(lái)想跟我討論什么問(wèn)題？
43. 來(lái)訪者：就是我剛才那個(gè)沒(méi)說(shuō)完，現(xiàn)在我不是吃藥嘛，我在一家私人醫(yī)院看病，每天都要打吊水。出院之后按照他給我開(kāi)的藥吃，從2013年吃到現(xiàn)在。我每隔幾天，上午8點(diǎn)到10點(diǎn)間就很困，什么都不想干，就想睡覺(jué)。
44. Z醫(yī)生：對(duì)的。
45. 來(lái)訪者：下午的時(shí)候不困了，就會(huì)心里難受，然后有幻聽(tīng)，難受和幻聽(tīng)是同時(shí)出現(xiàn)的。
46. Z醫(yī)生：對(duì)。你這幻聽(tīng)剛才說(shuō)是認(rèn)為別人在說(shuō)你。
47. 來(lái)訪者：我這個(gè)幻聽(tīng)，就是說(shuō)我感覺(jué)能聽(tīng)到別人議論我呀，說(shuō)我。
48. Z醫(yī)生：對(duì)，感覺(jué)到，但是你知道別人沒(méi)議論你對(duì)吧？
49. 來(lái)訪者：不是，以前沒(méi)有，就是我不知道是什么病的時(shí)候，剛開(kāi)始沒(méi)看醫(yī)生的時(shí)候，我以為，我就真的以為別人說(shuō)我，我確實(shí)覺(jué)得是這樣，但是后來(lái)看病，醫(yī)生跟我講，這個(gè)是病態(tài)心理，是假的，我才知道。
50. Z醫(yī)生：哦，你實(shí)際上并沒(méi)有看到別人，旁邊有其他的人？
51. 來(lái)訪者：我跟您講是這樣，我不是說(shuō)2008年的時(shí)候，就算當(dāng)時(shí)有幻聽(tīng)嘛，回家跟我媽講，我就說(shuō)，我說(shuō)我班同學(xué)都在議論我，說(shuō)壞話。然后我媽就跟我講，是因?yàn)槟闾蠈?shí)了，人家欺負(fù)你。
然后我聽(tīng)她這個(gè)不是誤以為是的嘛，然后早讀的時(shí)候，我就站了起來(lái)說(shuō)，我說(shuō)你們都說(shuō)我壞話干嘛，我說(shuō)我是有抑郁癥，不過(guò)已經(jīng)吃藥好了，就是站起來(lái)說(shuō)了幾句，然后說(shuō)著說(shuō)著我還哭了，但是感覺(jué)他們也沒(méi)什么反應(yīng)，聽(tīng)了之后還是那樣讀書(shū)，就是那樣。（為了“幻聽(tīng)”所做的努力，向周圍人群辯解和聲明）
52. Z醫(yī)生：對(duì)。但是你剛才說(shuō)了以為別人說(shuō)，完了別人說(shuō)我們沒(méi)說(shuō)呀，沒(méi)什么反應(yīng)啊，那也就過(guò)去了。
53. 來(lái)訪者：好像是有幾個(gè)說(shuō)，他說(shuō)“我們說(shuō)你什么了”，就是這樣。
54. Z醫(yī)生：哦。那意思別人不承認(rèn)這些事對(duì)嗎？
55. 來(lái)訪者：那肯定啊，因?yàn)楸緛?lái)就是假的。
56. Z醫(yī)生：對(duì)，你知道這本來(lái)就是假的，只是感覺(jué)到別人在說(shuō)你。
57. 來(lái)訪者：但是當(dāng)時(shí)的時(shí)候我覺(jué)得是真的，是現(xiàn)在因?yàn)榭戳撕芏噌t(yī)生了我才知道。
58. Z醫(yī)生：我還說(shuō)這句話，你剛才用的語(yǔ)言是“我覺(jué)得是真的”，但實(shí)際上你自己知道那個(gè)不會(huì)是真的，是這樣的嗎？
59. 來(lái)訪者：當(dāng)時(shí)的時(shí)候自己覺(jué)得是真的。
60. Z醫(yī)生：是，你分得開(kāi)什么叫“覺(jué)得”和“就是”，就是任何人告訴你，我們沒(méi)人說(shuō)你，醫(yī)生也告訴你不會(huì)有這種情況，你堅(jiān)決不會(huì)同意，你就覺(jué)得就在那，為什么跟他打呢。還是你覺(jué)得別人一說(shuō)，你覺(jué)得也有道理，可能沒(méi)有人吧。
61. 來(lái)訪者：不是。
62. Z醫(yī)生：我再換個(gè)方式說(shuō)，你100%的確信你真的聽(tīng)到了，還是你覺(jué)得你聽(tīng)到了，那不一樣了，我現(xiàn)在跟你說(shuō)話這叫聲音，你聽(tīng)到的是這種聲音嗎？當(dāng)時(shí)。
63. 來(lái)訪者：我也分不太清了，就是感覺(jué)。
64. Z醫(yī)生：好了，那現(xiàn)在我知道了。那我還是這句話說(shuō)，你今天想讓我們幫你解決什么問(wèn)題？
42-64段這一部分的談話回到了來(lái)訪者的“幻聽(tīng)”困擾上，情況變得有些復(fù)雜，來(lái)訪者“堅(jiān)持”訴說(shuō)自己的“幻聽(tīng)”，訴說(shuō)自己過(guò)去因?yàn)榛寐?tīng)問(wèn)題所做出的行為——向周圍人辯解和聲明（第51段）。
督導(dǎo)醫(yī)生在澄清你是認(rèn)為被議論這件事的真實(shí)性的時(shí)候，來(lái)訪者時(shí)而說(shuō)“真的相信”就是有人議論自己（第57段）。
另一方面又對(duì)醫(yī)生的提問(wèn)表示猶豫，感覺(jué)自己也說(shuō)不清楚（第63段），這些內(nèi)容讓我們看到了什么？
這個(gè)“幻聽(tīng)”真的是精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀嗎？
65. 來(lái)訪者：我也不知道到底是抑郁，還有分裂？
66.Z醫(yī)生：好了，那就是說(shuō)你想知道你自己得什么病，然后怎么給你治療對(duì)嗎？
67. 來(lái)訪者：（搶話）還有這個(gè)藥感覺(jué)也不適合我吃，好像不對(duì)癥。
68. Z醫(yī)生：我同意，我們一會(huì)再討論。我的意思你想知道你得的是什么病，然后我們?cè)趺慈ブ委煂?duì)嗎？
69. 來(lái)訪者：嗯，是。
70. Z醫(yī)生：好的，你把話筒交給你哥哥，問(wèn)他有什么要補(bǔ)充的？剛才妹妹說(shuō)了這些問(wèn)題，你有什么問(wèn)題要補(bǔ)充嗎？或者有什么問(wèn)題讓我們幫你們回答？
71. 來(lái)訪者哥哥：是這樣的，老師。她這次來(lái)主要就是情感淡漠，與人交際，還有工作能力都缺失。然后平常比較懶散，比較邋遢，反正跟同齡人相比的話，就比較幼稚，不具備工作能力。就想來(lái)解決一下她這個(gè)藥物到底對(duì)不對(duì)癥，我覺(jué)得是沒(méi)有對(duì)癥。
來(lái)訪者哥哥的補(bǔ)充用了不少“術(shù)語(yǔ)”似乎又把問(wèn)題與精神分裂癥聯(lián)系在了一起，而且加上了陰性癥狀的內(nèi)容。
來(lái)訪者真的是精神分裂癥患者嗎？來(lái)訪者的哥哥反應(yīng)她“情感淡漠”，為何如此能量十足？
72. Z醫(yī)生：好的。那我這一并回答，先說(shuō)你是什么病，你妹妹得的病叫廣泛性焦慮障礙。它是怎么來(lái)的？（精神動(dòng)力學(xué)分析→）
（遺傳影響）可能父親那個(gè)時(shí)候容易焦慮，做事比較嚴(yán)格，比較苛刻，都是這類高焦慮的家庭容易這樣。
（幼年影響）然后她非常不幸的是比你年齡小，然后又趕上計(jì)劃生育這件事，所以東躲西藏藏起來(lái)，這種長(zhǎng)大的小孩有一種不安全感，就是總有一些容易焦慮。
（成長(zhǎng)經(jīng)歷中各方面的表現(xiàn)→）那她到了班上，又出現(xiàn)這種情況，自尊心比較低，比較容易焦慮，擔(dān)心別人說(shuō)她胖、說(shuō)她不好，都跟焦慮有關(guān)，跟擔(dān)憂有關(guān)，所以她也就變得了膽小，公共演講的時(shí)候不敢去講，倆腿都顫，黑屋子也不太敢睡，屋子太大了也不敢睡，空蕩蕩容易危險(xiǎn)嘛，緊湊的她才能睡，到現(xiàn)在也是跟你們?nèi)齻€(gè)人在一起等，所有的這些表現(xiàn)都是焦慮障礙的表現(xiàn)，所以她得的是焦慮障礙中一個(gè)最常見(jiàn)的病，叫廣泛性焦慮障礙。
（對(duì)幻聽(tīng)的解釋）那些聲音也是，擔(dān)心別人說(shuō)她不好，并不是她真的聽(tīng)到，不是聽(tīng)到咱們這樣對(duì)話的聲音，她分得開(kāi)哪是真人說(shuō)話，哪是她想象出來(lái)，所以她沒(méi)有精神分裂癥。
（對(duì)家屬提出的癥狀的解釋）可是，用了這些抗精神分裂的藥物人就變呆了，她不能夠跟人交往，感覺(jué)比較幼稚，這都是焦慮帶來(lái)的這些后果了。所以她得的是女性的一個(gè)常見(jiàn)的病，最好治的一個(gè)病。沒(méi)得精神分裂癥，也不用吃那些抗精神分裂藥，很快就會(huì)好。
（討論治療方案）那現(xiàn)在她需要治療是什么？
生物學(xué)治療：第一個(gè)得讓她運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)能降低焦慮。你說(shuō)你要練膽，那沒(méi)法練了，你說(shuō)你別怕黑，那沒(méi)法練，你都可以一個(gè)一個(gè)練太麻煩了。怎么辦？運(yùn)動(dòng)，這運(yùn)動(dòng)能起到減肥，還能起到她焦慮降低這么一個(gè)作用，這樣效果會(huì)比較好。
藥物要調(diào)一下，要繼續(xù)使用抗焦慮藥一段時(shí)間，但是不需要純抗精神分裂，她用的那幾個(gè)藥都太重了，最多能用到思瑞康這類的藥，輕一點(diǎn)的，來(lái)幫她睡覺(jué)，不能用那么重的抗精神分裂的藥物，因?yàn)樗旧頉](méi)有精神分裂癥。
第二，就是找一個(gè)咨詢師，用認(rèn)知行為療法調(diào)整她，你說(shuō)她幼稚，但是你倆就差1歲，感覺(jué)到你明顯比她成熟、穩(wěn)定。為什么？就是焦慮的人都顯得幼稚嘛，因?yàn)樗懶 ?/p>
這些事情你得用心理咨詢的辦法來(lái)幫助她，知道那個(gè)聲音不是真的，也沒(méi)人說(shuō)她不好，那些東西都是因?yàn)榻箲]帶來(lái)的，是得有人幫她去解釋。
你看醫(yī)生一說(shuō)，她就能夠接受，所以就要用認(rèn)知行為療法來(lái)治療她的焦慮了。那社會(huì)的這些，很明顯她不能從事公共演講，人比較復(fù)雜，不能做HR，暫時(shí)不能了，多做一些跟體力有關(guān)的工作，所以她就在賓館里比如收拾衛(wèi)生，管運(yùn)動(dòng)器材呀，管擺桌子、擺凳子，反正協(xié)助別人做一些體力上的事，做得越多焦慮就容易越低，只要不是人多的地方。
（把訪談中觀察到的情況呈現(xiàn)給來(lái)訪者及家屬→）她得這病叫廣泛性焦慮障礙，不只一個(gè)領(lǐng)域的焦慮，長(zhǎng)期焦慮的人，如果沒(méi)有治她就變成抑郁了，所以她有一些抑郁的感覺(jué)在里面，但剛才跟她談話這件事不像是個(gè)低能量的人，說(shuō)話還能跟我辯論，還能著急，一看就很焦慮，怕自己說(shuō)得不好，我估計(jì)她是怕忘了，還得拿著紙去念，她自己的事她自己都怕說(shuō)錯(cuò)了，我這樣一說(shuō)她就笑，我就知道她抑郁不重的了。
這樣的病人都是焦慮，焦慮的人一說(shuō)她能聽(tīng)得明白，抑郁的人是你咋說(shuō)都不行，也沒(méi)有食欲。她不是，肯定有食欲，可是怕吃胖，擔(dān)心，睡不好覺(jué)，這都是焦慮的人，所以我們要治療這些事。遺傳方面似乎更偏向父親那邊，焦慮比較高。
一般兩到三個(gè)月就能見(jiàn)效，六個(gè)月到一年基本上就會(huì)徹底變了，所以大致是這么一個(gè)病程，沒(méi)有問(wèn)題的，這個(gè)病既不需要住院，也不需要點(diǎn)滴，大致是這樣。這樣說(shuō)的能聽(tīng)清楚嗎？
督導(dǎo)醫(yī)生并沒(méi)有再去糾結(jié)于家屬所提出的“癥狀”，對(duì)來(lái)訪者的病因進(jìn)行概念化，逐一通過(guò)家族史、病情發(fā)展進(jìn)程、當(dāng)下所能看到的表現(xiàn)等幾方面進(jìn)行講解，從一元論的角度解釋病情，并傳達(dá)給來(lái)訪者及家屬。
73. 來(lái)訪者（哥哥）：能聽(tīng)清楚。剛才我妹說(shuō)她，以前有幻聽(tīng)，她說(shuō)她以前感覺(jué)那個(gè)幻聽(tīng)就是實(shí)實(shí)在在的，然后就好像聽(tīng)見(jiàn)了同學(xué)在說(shuō)她胖，說(shuō)她吃東西多。
74. Z醫(yī)生：對(duì)的。我剛才已經(jīng)說(shuō)了，她那個(gè)幻聽(tīng)不是幻聽(tīng)，以后不要用這樣的字，她是感覺(jué)到，她最后說(shuō)也是我以為，我覺(jué)得，我感覺(jué)，真正的幻聽(tīng)不是這樣的，真正的幻聽(tīng)是什么樣子的？你偷偷觀察她，自己跟自己對(duì)話，說(shuō)得可來(lái)勁了，“你為什么這么說(shuō)我？你明明知道我不胖?！蓖炅嗽俾?tīng)那人說(shuō)。是跟一個(gè)不存在的人在對(duì)話。
家屬再一次回到對(duì)幻聽(tīng)的糾結(jié)，認(rèn)為妹妹當(dāng)年“真的”聽(tīng)到了別人在議論自己。這時(shí)候督導(dǎo)醫(yī)生對(duì)“真假幻聽(tīng)”進(jìn)行了說(shuō)明。
真性幻聽(tīng)：與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)，看到不存在的人，聽(tīng)到不存在的聲音，并且堅(jiān)信不移，這種聲音的內(nèi)容往往給患者帶來(lái)被害感，因此會(huì)去爭(zhēng)辯或?qū)埂?/p>
來(lái)訪者所謂的幻聽(tīng)，發(fā)生在有人在側(cè)的情況下，感覺(jué)到的是被負(fù)性評(píng)價(jià)，這與幻聽(tīng)有著本質(zhì)的不同。（詳細(xì)的解釋在現(xiàn)場(chǎng)答疑的問(wèn)題二和問(wèn)題三中還有討論）
75. 來(lái)訪者：（打斷醫(yī)生的話）是這樣的，我想起來(lái)了，我是想去說(shuō)來(lái)著，但是我忍住了不說(shuō)，因?yàn)槲矣X(jué)得一說(shuō)話別人就會(huì)覺(jué)得我是神經(jīng)病了。
76. Z醫(yī)生：是的，所以我們說(shuō)你這是假性幻聽(tīng)，焦慮到一定程度人就會(huì)犯嘀咕，所以你沒(méi)有精神分裂癥也沒(méi)有真正幻聽(tīng)，家里也沒(méi)有這方面的毛病，都是焦慮的遺傳為主……
77. 來(lái)訪者：（打斷醫(yī)生的話）對(duì)，我想了還有另外一個(gè)，我表哥有抑郁，我大姐的女兒好像有抑郁，也是個(gè)女孩，說(shuō)話不理人，我不知道她是什么病 ，不過(guò)現(xiàn)在也好了。
78. Z醫(yī)生：是的，所以我說(shuō)你們沒(méi)有精神分裂癥的遺傳，你沒(méi)有精神分裂癥。別給自己總套這種嚴(yán)重的疾病，我不知道你們說(shuō)自己有精神分裂癥有什么好處嗎？你有精神分裂癥就嫁不出去了。有病了那是沒(méi)有辦法，咱們有病為什么想當(dāng)背鍋俠呢？你就是有焦慮的問(wèn)題，所以治好焦慮就行了。你大姨的孩子能治好，你也能治好啊。好的，會(huì)談會(huì)我們給你們會(huì)診意見(jiàn)，告訴你們治療的方案。
來(lái)訪者兩次打斷督導(dǎo)醫(yī)生的話，一會(huì)兒說(shuō)自己的“幻聽(tīng)是真的”，以致于自己都要忍不住要去爭(zhēng)辯；一會(huì)說(shuō)自己家里的病史中有不明之處，似乎拼命想讓醫(yī)生看到自己的“病”，這樣的場(chǎng)景象像那個(gè)家屬口中描述的“懶散的，情感淡漠的，沒(méi)有能力”的精神分裂癥患者？（第71段）
這種喋喋不休，無(wú)法停止的思維狀況無(wú)不體現(xiàn)著來(lái)訪者的情緒狀態(tài)——焦慮。（與第8段時(shí)的表現(xiàn)類似）
此時(shí)督導(dǎo)醫(yī)生看到來(lái)訪者的表現(xiàn)，展開(kāi)動(dòng)機(jī)面詢——有嚴(yán)重的病，當(dāng)然需要治病；沒(méi)有病，為什么非要讓自己做“背鍋俠”，及時(shí)進(jìn)行心智化的工作，鼓勵(lì)來(lái)訪者不再糾結(jié)那些本不嚴(yán)重的癥狀，治好并不嚴(yán)重的問(wèn)題，面對(duì)生活。
79. 來(lái)訪者：好好，謝謝老師。
80. 來(lái)訪者的哥哥：謝謝老師。
督導(dǎo)醫(yī)生的個(gè)案概念化
訪談中提到：一講話就兩腿哆嗦，擔(dān)心別人說(shuō)自己胖，睡覺(jué)有問(wèn)題，怕黑，門不鎖也不行，屋子大了也不行，這些東西沒(méi)有哪一個(gè)是像精神分裂癥的癥狀。
那會(huì)是人格障礙嗎？主訴里根本就沒(méi)說(shuō)有人際關(guān)系的問(wèn)題。所以怎么給診斷那些問(wèn)題？你得想這是什么模式。
這個(gè)患者的病理模式可以這樣來(lái)思考——
從小因?yàn)橛?jì)劃生育的原因，家里要被抓住之后就要被扣公糧、罰款，所以就像逃難一樣要把自己藏起來(lái)，可能見(jiàn)了家長(zhǎng)也會(huì)被說(shuō)：“你可不能跟人家說(shuō)你是我的孩子，你可千萬(wàn)別當(dāng)著別人面我叫媽媽，你可千萬(wàn)別把你哥叫哥，人家可能來(lái)查，跟姥姥在一起，千萬(wàn)別出來(lái)?！?/p>
在這種環(huán)境下成長(zhǎng)就容易沒(méi)有安全感。這不明顯就是焦慮嗎？爸爸苛刻，飲酒——焦慮的人容易喝酒；哥哥膽小——也是焦慮，她所有的癥狀——還是焦慮。而焦慮時(shí)間長(zhǎng)的人會(huì)變得抑郁，這樣就都能解釋了。
但還有一件事，患者反復(fù)說(shuō)她“有幻聽(tīng)”，我們得搞清楚，這個(gè)幻聽(tīng)是什么樣的幻聽(tīng)？結(jié)果她說(shuō)“我懷疑同學(xué)說(shuō)我”，而且是看到同學(xué)了，感覺(jué)同學(xué)說(shuō)自己，這叫幻聽(tīng)嗎？她說(shuō)“別人說(shuō)我胖”，為什么要長(zhǎng)大——這些東西都在描述她一種狀態(tài)，有不安全感，都是沒(méi)有自信心。
所以她想的這些事都缺少精神分裂癥中所謂的“怪”的成分。假如是總懷疑誰(shuí)要害他，懷疑自己被布置竊聽(tīng)器？這就像是精神分裂方面的問(wèn)題了——懷疑你們背后是不是準(zhǔn)備害我？出去之后你們不是要控制我嗎？那你為什么剛才摸我一下干嘛？！你真沒(méi)放控制器？類似像這樣。
可她說(shuō)來(lái)說(shuō)去，就是同學(xué)們說(shuō)我長(zhǎng)得不漂亮、丑，那都是她自己給自己說(shuō)的這些事。一個(gè)丑姑娘不認(rèn)為自己丑嗎？對(duì)呀。一個(gè)胖姑娘不認(rèn)為自己胖嗎？對(duì)呀。這些東西是自己的腦子里給自己想出來(lái)的，對(duì)嗎？所以我反復(fù)確認(rèn)，她怎么描述那個(gè)聲音的情況，可很明顯表現(xiàn)的都是焦慮的問(wèn)題了，這不就叫概念化一元論嘛。
看病不是對(duì)癥狀，不是她說(shuō)有聲音你就診斷精神分裂癥，她說(shuō)她朋友不多，你就說(shuō)她人際關(guān)系障礙、人格障礙，不能那么下診斷了。第二，既然是焦慮的問(wèn)題，從精神動(dòng)力學(xué)解釋，這些焦慮哪來(lái)的，一個(gè)是遺傳，一個(gè)是她那種成長(zhǎng)環(huán)境帶來(lái)的。
治療以運(yùn)動(dòng)和SSRI類藥物為主。我同意病人目前仍要用思瑞康，原因在于，第一治療焦慮，第二這么長(zhǎng)時(shí)間阻斷多巴胺受體，不能突然停藥否則會(huì)導(dǎo)致戒斷癥狀，那可真是讓幻聽(tīng)、妄想都冒出來(lái)，所以得有個(gè)移行期，這期間思瑞康既治療焦慮，又能阻斷多巴胺，那肯定比較合理了，所以要用思瑞康是這個(gè)原因。所以用抗精神分裂癥的藥物并不是認(rèn)為她有精神分裂癥。心理咨詢用認(rèn)知行為療法來(lái)調(diào)整她的認(rèn)知。
現(xiàn)場(chǎng)討論及答疑
問(wèn)題一：初訪時(shí)雖然也看到了她的焦慮，但首先覺(jué)得焦慮不能解釋她拒絕長(zhǎng)大、拒絕成長(zhǎng)這件事，后來(lái)聽(tīng)到她說(shuō)發(fā)現(xiàn)爸爸出軌以后，從性格到人際交往都發(fā)生了一些變化，就從創(chuàng)傷的角度去考慮認(rèn)為這是對(duì)自己成長(zhǎng)的否定，不接納自己的變化，包括在人際交往方面也跟同學(xué)之間，就覺(jué)得自卑，因此最初考慮為邊緣型人格的問(wèn)題。
督導(dǎo)解答： 你得反思：一個(gè)人告訴你從小因?yàn)榭赡苷畞?lái)抓就不能在家里正常生活，想家且表現(xiàn)出明顯的焦慮；回了家突然又被說(shuō)“長(zhǎng)大了”，擔(dān)心的是“假如父母要我去工作呢，還要嫁人呢，可我都干不了這些事！”那還不如別長(zhǎng)大，就當(dāng)小孩嘛，這都是焦慮情緒在背后。之后爸爸出軌的意思就是潛在的表示著爸爸會(huì)上別人家不要你們了，他喜歡上別人家的小孩了，原來(lái)還能每周見(jiàn)見(jiàn)父母的面，現(xiàn)在家里兩個(gè)大人，爸爸要溜走，媽媽在家哭，感覺(jué)是更加的不安全感被激發(fā)，自卑感重等等，所以焦慮是她一貫的模式。
問(wèn)題二：關(guān)于她到底是不是精神分裂癥，昨天在問(wèn)診的時(shí)候她說(shuō)得很肯定——確實(shí)她就聽(tīng)到班上的很多同學(xué)在說(shuō)她，而且她也想去對(duì)峙，但是她因?yàn)槟懶。桓覍?duì)峙，她感覺(jué)這些都是真實(shí)的。甚至她說(shuō)有一次她還聽(tīng)到同學(xué)在門口說(shuō)她，她就專門跑出去到門口看了，發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有人，所以她說(shuō)是“感覺(jué)有什么同學(xué)拿了一種特殊的儀器能夠接收到她的心理的一些想法”。我當(dāng)時(shí)就對(duì)于這個(gè)癥狀感覺(jué)也不能用焦慮來(lái)解釋，感覺(jué)很困惑。
督導(dǎo)解答：昨天到今天，我們都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人出現(xiàn)“思維障礙”，她并不是精神分裂癥這是肯定的。她的成長(zhǎng)是在一種創(chuàng)傷的條件下，東躲西藏甚至還會(huì)被父母警告聽(tīng)著點(diǎn)門外的聲音等等，所以想想所謂的幻聽(tīng)可靠嗎？
通過(guò)詢問(wèn)“你真的跟聲音會(huì)對(duì)話嗎？知道那個(gè)幻聽(tīng)的聲音跟我說(shuō)有什么不一樣嗎？”她說(shuō)：“我也是覺(jué)得這事看起來(lái)不太可能?！边@不就是思維上的松動(dòng)嗎？
所以90%都是由于沒(méi)有安全感，總感覺(jué)到別人說(shuō)我不好，而還有10%我們懷疑她是某種精神障礙，可能是思維或者是幻視幻聽(tīng)，有可能是這類的，現(xiàn)實(shí)感有問(wèn)題，而且還不是堅(jiān)定的妄想，診斷只考慮這10%的部分行了嗎？
她的成長(zhǎng)用“風(fēng)聲鶴唳”形容是最合適的，所以是極度的焦慮導(dǎo)致的擔(dān)心和不安全感。而且診斷了精神分裂癥之后使用三線藥物氯氮平導(dǎo)致的發(fā)呆、遲緩等等，這完成能看來(lái)是由于藥物導(dǎo)致的，錯(cuò)誤的診斷+錯(cuò)誤的治療。
問(wèn)題三：有沒(méi)有一種可能這個(gè)病人的幻聽(tīng)消失、思維上可以松動(dòng)是在她長(zhǎng)期用藥的情況下病情緩解的表現(xiàn)呢？
督導(dǎo)解答：理論上用藥起效了當(dāng)然可能會(huì)使癥狀緩解，但是我們知道“用藥緩解”會(huì)是全線的癥狀減輕和好轉(zhuǎn)，這個(gè)女孩除了說(shuō)幻聽(tīng)的問(wèn)題現(xiàn)在減輕了，還是那么幼稚、發(fā)呆、膽小，來(lái)看病就緊張的要拿著紙拿怕自己忘記內(nèi)容，不敢出門、擔(dān)心一大堆的事兒，焦慮更重了，難道她吃的抗精神分裂的藥物是“靶向藥物”專門指向幻聽(tīng)的，有這樣的藥物嗎？另外，精神病性的幻聽(tīng)?zhēng)в袕?qiáng)烈的情緒支撐，是很難動(dòng)搖的，不是“感覺(jué)”誰(shuí)在說(shuō)我，而是堅(jiān)信“有人在說(shuō)我”、“有人要害我”，不會(huì)被別人三言兩語(yǔ)的問(wèn)話所軟化或反思自己的事實(shí)，因此她這不是我們真正意義上的“幻聽(tīng)”。
問(wèn)題四：可不可以認(rèn)為廣泛性焦慮障礙或者強(qiáng)迫癥患者在高焦慮的前提下也會(huì)短暫性的有聽(tīng)到聲音幻聽(tīng)的情況？
督導(dǎo)解答：可以的。我高度懷疑她可能是由于生活事件的高壓之下，是一種應(yīng)激反應(yīng)。很有可能與爸爸外遇問(wèn)題爆發(fā)的時(shí)間吻合，當(dāng)然這是我的一種預(yù)測(cè)，好奇的話你們可以去向患者了解一下。
問(wèn)題五：想知道老師在閱讀整個(gè)案例而沒(méi)有接觸患者之前，從哪一部分的資料當(dāng)中判斷對(duì)“邊緣型人格”的診斷
督導(dǎo)解答：我有幾點(diǎn)迷惑：她們來(lái)看病的主訴，哥哥說(shuō)她幼稚、家里面覺(jué)得她發(fā)呆，她的表現(xiàn)這么焦慮，這些特點(diǎn)都不太像邊緣型人格的特點(diǎn)，此為其一；
其二，她的問(wèn)題發(fā)展了這么多年，我們假設(shè)是她的邊緣重到都出現(xiàn)了“幻聽(tīng)”這樣的精神病性癥狀，那為什么整個(gè)病程里沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)一次自傷、自殘、入院治療等問(wèn)題。
如果想要解決她所說(shuō)的“人際關(guān)系的困擾”而考慮診斷為邊緣的話感覺(jué)病程不對(duì)，表現(xiàn)不對(duì)，嚴(yán)重程度不好解釋等等，那會(huì)不會(huì)是C類人格的問(wèn)題呢？可其中除了回避的問(wèn)題她小的時(shí)候出現(xiàn)過(guò)，她的情況看起來(lái)是與焦慮有關(guān)的，但那些神經(jīng)癥與精神癥之間的問(wèn)題要怎么理解呢?因?yàn)檫@個(gè)特點(diǎn)并不是C類人格常見(jiàn)的。
所以我個(gè)人會(huì)覺(jué)得需要理順一下才能明白究竟這個(gè)女孩生了什么病。邊緣的所謂空虛是內(nèi)心，她這個(gè)感覺(jué)是焦慮多的無(wú)處安放，這些都是讓我不能理解的地方。
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