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我們總說“身心一體”，是因為人的整體如一座城堡，攻陷城堡的武器，就是各種對心靈的負面打擊，而那些緊張、焦慮、沮喪、厭惡等等我們感受到的情緒與判斷都有可能成為進攻身心的武器。想要保持身體免疫力、體質健康，也需要一定的心理能量支撐，長期不正常的心理應激狀態(tài)，或身體疲勞營養(yǎng)不良，都將消耗某種能量，從而使人的身體受到影響。今天的案例來訪者作為中老年人，說自己心理方面一直沒有問題，只愿意談論身體感受，可真是這樣嗎……

主訴：“因睡眠問題幾十年，經常瞌睡一年而來訪?！?/p>

現(xiàn)病史：患者因工作是三班倒而出現(xiàn)睡眠問題，上夜班前不能睡眠休息，下了班睡不著覺，經常半夜醒來，白天腦內經常出現(xiàn)紡織機器的嗡鳴聲，可以通過調大電視機的聲音掩蓋嗡鳴，或者是做事情注意力集中等方法來調整，這種情況持續(xù)到退休，退休后睡眠情況有所改善，經常晚上10點上床睡覺，幾乎每天晚上半夜12點后多次醒來，會有多夢，有時醒后難以入睡，但不影響白天的生活，仍每天有腦內嗡鳴聲，或者是蟲叫的聲音。

醒后睡不著覺的時候經常聽佛經會有所改善。近一年無誘因出現(xiàn)每天經常瞌睡，隨時隨地會瞌睡，看電視拿著搖控器睡著會導致?lián)u控器掉下而醒來，看手機時睡著，手機會掉下來，然后醒來。一周會有兩次嚴重的現(xiàn)象，比如說坐著睡著了會倒在地上，最近一年出現(xiàn)過兩次最嚴重的情況，在外面走路睡著了，撞到了東西，把自己撞疼而醒來，因為擔心出現(xiàn)嚴重后果而很少出門。近一年在家體重增加6公斤，期間服用過勞拉西泮1毫克晚口服，晚上睡眠有所改善，但白天睡覺多，因而只使用了一周后停用，未使用過其他藥物調整睡眠。目前未做多導睡眠圖檢查。

患者從小愛干凈、整潔，自己的房間床不讓家人坐，經常打掃衛(wèi)生，結婚后每天都會花1小時以上的時間打掃衛(wèi)生，每次打掃衛(wèi)生后，自己都要洗澡。每次在晾衣桿上放上毛巾，衣服放到毛巾上，晾曬衣服的時候都會把衣服對整齊。家里一塵不染，有一點臟東西就要馬上清理干凈，家人掉了飯?；蝾^發(fā)等都會發(fā)脾氣罵人，東西擺放整齊，講究對稱，女兒說家里就沒有什么東西是不對稱的，給子女買衣服每次都買兩件款式一模一樣的，只是顏色會不同。

外面的衛(wèi)生間幾乎不能用，如果不得不用的時候會放很多很多衛(wèi)生紙墊著，因此極少出門。45歲下崗后自主經營面館，自述是附近出了名的最干凈的面館，餐具都是經過程序洗的，先用冷水洗，再用然后是堿水洗，最后是開水洗，給客人用的餐具都是熱的。因為高血壓、子宮肌瘤手術而關閉面館，現(xiàn)在自己年紀大了，在老伴退休后，讓老伴來打掃衛(wèi)生，然后她再做第二遍，這樣的話自己勞動強度會下降。

既往史：高血壓病史15年，血壓最高的時候高壓220mmHg，低壓不詳。開始自己不在意，斷續(xù)服用藥物治療，近一年來規(guī)律服用降壓藥，厄貝沙坦75毫克，每日2次，苯磺酸氨地平5毫克早，卡維地洛片10毫克每日兩次，阿司匹林腸溶片100毫克，晚口服，復方三維亞油酸膠丸治療，血壓目前維持是上午是140/80毫米汞柱，晚上是170毫米汞柱。2018年4月28日，在當?shù)蒯t(yī)院檢查腦電圖未見異常。頸部血管彩超，雙側頸動脈內膜增厚，右側頸動脈粥樣板塊形成。腦部核磁，腦內多發(fā)缺血灶，腦萎縮，左側前動脈細小，考慮發(fā)育異常。7年前因子宮肌瘤，行子宮全切術，近5年來經常睡覺打鼾，聲音大，進食習慣是油重，不吃肉，但口不重，目前體重是56公斤，150厘米，BMI指數(shù)是24.89，無高血脂、糖尿病，無吸煙飲酒史。

個人史：胞三行二，有一哥一妹，4歲時母親因子宮癌治療不好而自殺去世，6歲開始繼母到家里來生活，父親比較偏愛孩子們，與繼母關系尚可，繼母經常指示孩子們做家務，三個孩子當中患者做的家務繼母認為是最滿意的。經常父親與繼母煮東西吃，但沒有孩子們的份。哥哥和妹妹都下鄉(xiāng)支農，患者工作期間的工資全部要上繳給父親和繼母，直到自己結婚，才支配自己的工資。性格急躁、愛干凈，講究對稱、愛焦慮、愛操心，追求完美，性格直，說話不顧及別人的感受。

家族史：患者形容父親是愛吃、愛穿、愛享受，容易發(fā)脾氣，脾氣大。繼母性格孤僻，父親與繼母未再生育子女。患者的哥哥不愛說話，善良，妹妹暴躁、性格善良?；橛?，適齡結婚，丈夫是公安局的外勤，目前已退休8年，性格暴躁、焦慮，經常指責、控制、挑剔，育有一女一子，女兒性格急躁、焦慮，經常杞人憂天，兒子說話溫柔，但是還是有一點焦慮。因為父母性格的問題，以及父母經常拌嘴，兒女都不愿意回家，女兒每周回父母家吃一次中餐，兒子因為自己的孩子經常在父母家而不得不去。

精神檢查：

一般情況：患者營養(yǎng)良好，身材勻稱。時間、地點及人物定向力正常

語言功能：語量及語速正常，有邏輯性

思維活動：正常

感知覺：正常

情感活動：焦慮

注意力：集中

智力和記憶力：正常

自知力和判斷力：存在

輔助檢查： 未做

病歷小結及概念化

患者早年母親去世，父親又愛發(fā)脾氣，使患者安全感缺乏，患者及兄妹都看父親的臉色行事，要是父親的臉色不好就都得躲遠點，或者是不敢惹事，老老實實的。6歲開始繼母進入家庭生活，雖有父親袒護，但患者及兄妹仍有不安，逐漸形成焦慮的底色。繼母經常支使孩子們做事、做家務、打掃衛(wèi)生，雖然未有嚴格苛責，但會認為患者做的是自己最滿意的，這樣患者會形成好好打掃衛(wèi)生就會得到肯定這樣的想法?；颊叩母绺绾兔妹脮x擇下鄉(xiāng)支農，離開家庭，只有患者在家中繼續(xù)生活，而且工資全部要上繳家里，會使患者更加孤單和焦慮，后來經常把房間弄得干干凈凈，不讓人坐等情況，出現(xiàn)了強迫的行為。此后強迫的模式被逐漸的固化了下來，婚后有明顯的衛(wèi)生、清潔、對稱等強迫行為，已經符合強迫癥的診斷標準。

患者有焦慮和強迫，選擇了需要仔細認真的紡織工作，因工作性質需要倒班而出現(xiàn)了長期的睡眠問題，睡眠節(jié)律、睡眠中斷易醒等問題，退休后近幾年因活動活動減少而體重增加，出現(xiàn)了打鼾、半夜經常醒來的情況，可能有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的可能。近一年出現(xiàn)了明顯的經常的瞌睡，并且出現(xiàn)了兩次嚴重的行走中睡著，撞東西的情況，提示有發(fā)作性睡病的可能。因此需要患者做多導睡眠圖檢查。

初步診斷：強迫癥、發(fā)作性睡病（待除外）

治療：

1.生物：運動和飲食，一定要做運動，運動既可以降低焦慮，又可以達到減肥的目的。并建議患者會改良飲食習慣，進行低脂飲食，多吃蔬菜、水果，要均衡營養(yǎng)。

藥物治療：可以選擇SSRI類的，比如舍曲林，可以從小劑量開始使用，根據(jù)患者的耐受性而逐漸加量，可以加到150至200毫克左右。藥物可以治療強迫，又可以降低焦慮。關于睡眠情況需要等待多導睡眠圖的結果出來之后再決定用藥以及治療情況。提示患者繼續(xù)監(jiān)測血壓，并且規(guī)律服用降壓藥，注意檢查血脂的問題。還可以用重復經顱磁來治療。如果患者的強迫更加嚴重，或者是藥物治療無效的情況下是可以用手術來治療的。

2.心理：可以使用CBT、正念、ACT、ERP治療。調整認知方面：現(xiàn)在雖然不能出門，活動少，目前睡眠的總時間至少還有6小時的時間，按照自然規(guī)律時長是足夠的。如果中間有醒來的情況，可以起來看一看平時自己不喜歡讀的書，枯燥的東西通常會讓自己產生困意，通常可以再次入睡的。正念治療，患者經常在睡眠不好的時候聽佛經之后睡眠可以改善，那就建議患者繼續(xù)做這個事情。

如果她出現(xiàn)焦慮、不舒服的情況，也可以通過正念或者是運動來緩解她的焦慮。強迫行為可以用暴露與反應阻斷治療(Exposure and Response Prevention, ERP)來干預，讓患者在放松的基礎上，暴露在誘發(fā)強迫恐懼的刺激或情景中，用來阻斷那些儀式化的行為，比如說她不能用外面的衛(wèi)生間，用了之后會反復清洗，那可以讓患者將雙手放在她認為臟的水池或水籠上，盡量延遲洗手的時間等等，具體的操作可以由治療師與患者進行討論后逐步實施，必要的時候家屬還可以配合來完成。

3.社會：需要身邊24小時有人陪伴的，暫時不要單獨做飯、外出，避免發(fā)生意外，床邊、座椅的下邊要放上軟墊，防止摔倒時受傷?？梢耘c同學、親屬多聊聊天，等到白天不瞌睡的時候還可以和親友一起做做自由活動。

主診醫(yī)生：林冬梅

2018-09-27

編者按

初讀這個案例，比起精神心理問題，患者的狀況用“身心疾病”這四個字似乎更貼切。作為非醫(yī)學背景的心理咨詢工作者，拿到這個案例感覺有些困難——究竟如何做好這個案例的解析工作？是不是作為全科案例的角度來解讀才更為合適？內心有不少的顧慮。然而重新回聽2018年9月27日的案例訪談，無論是訪談中的高效鑒別思路，還是會診結束后與醫(yī)生們的討論，道龍老師對患者問題抽絲剝繭的梳理過程都極為精彩，是道龍老師在臨床工作中一再強調的“理解你的病人，再去理解他得了什么病”最好的案例之一。

心理臨床工作中，咨詢師雖然不需要像醫(yī)生們一樣進行治療和用藥，但如何綜合考慮來訪者的問題？具有邏輯性的理解來訪者所謂“普通的、常規(guī)的”癥狀？在疾病、癥狀、生活、性格、行為模式的諸多問題中梳理脈絡，做好評估工作，為來訪者的困擾提供可靠的概念化思路，幫助來訪者理解自身當下的問題，從生物-心理-社會三方面綜合調整，提供了良好的范式。

有難點，但值得一讀再讀。

訪談實錄

1. Z醫(yī)生：講講你的困擾吧？

2. 來訪者：我就是睡不好，昨天晚上差不多11點鐘睡，一直睡到1點多鐘，4點多鐘我就起來了，中間還有醒的時候，我還起來上兩次廁所。

3. Z醫(yī)生：哦，你半夜是入睡沒問題，但是經常醒和醒得早，是這意思吧？

4. 來訪者：醒得早，再一個是做夢，晚上做夢。

5. Z醫(yī)生：夢多？

6. 來訪者：嗯。

什么原因可能引起睡眠問題？

答案是幾乎所有的問題都可能引起睡眠的問題。睡眠是最容易受情緒或環(huán)境因素干擾的生物功能之一。當潛在的精神或軀體疾病引起睡眠問題時，睡眠障礙是繼發(fā)的。當沒有明顯的軀體或精神癥狀時，睡眠障礙是原發(fā)的。幾乎所有引起軀體不適的疾病，如發(fā)熱、疼痛、腹瀉、惡心、嘔吐等等都會干擾睡眠，另外，不正常的睡眠也是某些病癥本身的癥狀，如譫妄可導致正常睡眠/清醒生物周期的中斷，患者整天斷斷續(xù)續(xù)地入睡和覺醒。

區(qū)別睡眠問題是原發(fā)性的還是繼發(fā)性的還需要做常規(guī)的軀體疾病，精神疾病和特質濫用方面的評估。而在本案例當中，初始訪談中報告的情況為會診時提供了基礎資料。

對于平時身體健康的年輕人來說，情景性焦慮，如考試、出游是失眠最常見的原因，對于中老年人來說，特別是超重者，阻塞性睡眠暫停是最常見的原因。其他較常見的原因有藥物、心境障礙和焦慮癥。

7. Z醫(yī)生：還有其他什么問題需要我們幫你解決？

8. 來訪者：再有就是血壓高，還有我走路撞東西，走偏。

9. Z醫(yī)生：走路的時候撞東西，這有多長時間了？

10. 來訪者：今年開始的，有了兩次，我現(xiàn)在就一直沒有出去了。

11. Z醫(yī)生：哦。你睡不好覺有多長時間？

12. 來訪者：睡不好覺，我就是二十幾歲我就睡不好覺了。以前我在紡織廠里當織布工， 織布上零點班一個星期，就是這樣，睡眠就搞不好了。

13. Z醫(yī)生：那你這個睡不好覺，退休以后是變好了，還是變壞了？

14. 來訪者：也不好，我腦子里面有蟲子叫一樣， 24小時都是這樣叫的。如果周圍聲音大一點，我那腦子里面就不聽見，如果一靜下來腦子里面就響。

15. Z醫(yī)生：對。

16. 來訪者：24小時都是響的。

17. Z醫(yī)生：你退休有多長時間了？

18. 來訪者：退休15年了。

19. Z醫(yī)生：15年？

20. 來訪者：嗯。

21. Z醫(yī)生：你這15年，睡眠是逐漸加重，還是什么都沒變？

22. 來訪者：加重了。

23. Z醫(yī)生：加重了？

24. 來訪者：嗯。

25. Z醫(yī)生：您是哪一年體重開始增加了？

26. 來訪者：今年，今年我就沒有出去了，沒有出去跳舞、走動了。

27. Z醫(yī)生：哦。那你今年體重增加以后，跟去年相比，今年的睡眠，晚上醒得更多了，更重了，還是變好了？

28. 來訪者：沒有變好。

29. Z醫(yī)生：對。你記得嗎？去年跳完舞，運動完，晚上醒多少次？

30. 來訪者：那還是好一點。

31. Z醫(yī)生：哪年好？是現(xiàn)在不去跳舞了，晚上醒得少了？還是說醒得多了。

32. 來訪者：就是今年比以前還嚴重了。

關于睡眠問題的問診

睡眠是一個人健康狀況的晴雨表，通常讓患者承認存在并談論睡眠問題是沒有困難的，因為他們非常痛苦。但事實上，睡眠問題更多的時候是一個癥狀，而并不是一個診斷。抱怨睡眠可能掩蓋了其他更嚴重的癥狀，因為我們常常發(fā)現(xiàn)許多人很難說清楚自己的睡眠，主訴“我總是睡不著”時可能表達的是他們的主觀痛苦程度而不是真實的情況，所以當回顧睡眠問題時必須非常專業(yè)。像檢查其它軀體癥狀一樣進行細致的問診檢查。

什么時候開始的？如何發(fā)展的？什么使情況變好或變糟？

有相關的癥狀嗎？

以前發(fā)生過嗎？

如果是失眠，還需要詢問患者是否有入睡困難或不能持續(xù)熟睡的問題？……

在本案例的整個對話過程中道龍醫(yī)生都圍繞著睡眠問題及其他需要鑒別的重點自然推進診斷工作，行云流水的完成了對來訪者問題的概念化。

33. Z醫(yī)生：哦，嚴重了，那對了，我知道了。那今年，你是在吃什么藥嗎？

34. 來訪者：我吃藥啊。我這個……現(xiàn)在只吃三種降壓藥，還有一個阿司匹林，其他沒有。我還有一個問題。我不能大笑，我如果一笑，就會沒有勁。如果我跟同事們在一起說話，如果一笑起來了，那我就是這樣的，沒有勁，這樣栽下去了，是這樣。

35. Z醫(yī)生：哦，就是那個頭就低下去了？

36. 來訪者：頭都低下去了，這個臉上的肉都抽動。

37. Z醫(yī)生：啊。

38. 來訪者：我不能笑，我也控制不了。

39. Z醫(yī)生：等于一笑就是沒有勁了，是這意思吧？

40. 來訪者：對，沒有勁了。

“笑著笑著沒勁兒了”——發(fā)作性睡病的典型特征

這個我們聽起來比較神奇的表現(xiàn)恰恰是發(fā)作性睡病的特征性表現(xiàn)之一。當被情感所觸發(fā)，如大笑、憤怒、興奮等誘發(fā)，患者會突然膝蓋無力而跌倒; 或頭部突然失去肌肉張力而向后仰或向前低頭; 或突然面部肌肉張力喪失而導致面無表情，講話模糊不清。這三種臨床表現(xiàn)，會形成發(fā)作性睡病中是最常見發(fā)生的猝倒癥狀。猝倒發(fā)作與肌張力喪失有關，但不產生記憶障礙、呼吸完好，恢復完全。

41. Z醫(yī)生：好的，我知道了。聽起來您像是有兩個問題，第一個病是強迫癥，是從父母那 遺傳過來的，一直都是愛焦慮，一直都沒有治療，愛干凈、愛整潔、愛對稱，我看你好像都洗完頭來看病，就是特別愛干凈的一個人，這些表現(xiàn)是強迫癥。

第二，我們懷疑你可能是有發(fā)作性睡病。但是那這兩個病是比較矛盾的，不能亂用藥。先治療強迫癥，用SSRI類藥物去治療。然后需要做一個檢查，叫多導睡眠圖，看看你到底有沒有發(fā)作性睡病。

因為發(fā)作性睡病需要使用興奮劑，興奮劑會讓你白天不睡覺，這個藥如果用多了，影響晚上睡覺，你本來晚上就有問題，因此這就是麻煩事，所以目前暫時 不用興奮劑，需要根據(jù)多導睡眠圖的結果看看你到底有沒有發(fā)作性睡病，然后再決定是不是用興奮劑。治療上，生物治療，要多做運動，減肥。你晚上睡不好覺，經常醒來，都是因為呼吸暫停，而呼吸暫停是因為胖，晚上睡眠的時候壓迫氣管，就讓你出現(xiàn)呼吸困難、 暫停，所以你得通過減肥減掉10斤-15斤，睡眠情況可能就會變好?，F(xiàn)在開始用藥， 如左洛復之類的藥。如果實在不好使的話，還可以用rTMS的物理治療。

你的病跟別人不太一樣，是因為比較巧合，你本身是有焦慮障礙的人，然后你還可能有發(fā)作性睡病， 所以你的病就容易誤診，比較復雜。

你以前的工作是倒班的工作，容易把作息規(guī)律搞亂，現(xiàn)在退休了，效果就比較好，重新訓練大腦了。

心理咨詢，得調整你的認知，知道你這個病是哪來的，跟你的愛操心、愛干凈這都有關系，也可以做正念。社會的因素，白天盡量不睡，得控制白天不睡、晚上睡。如果白天你控制不住， 檢查之后，如果你有發(fā)作性睡病，可以用興奮劑來控制。少操心，多參加社會活動， 規(guī)律性鍛煉。這樣清楚嗎？

42. 來訪者：嗯。我早晨起來要鍛煉一個多小時，這個是每天都堅持，一年360天，天天早晨有一個多鐘頭的鍛煉，我至少做了一點保健操。

43. Z醫(yī)生：對。但是鍛煉要達到減低體重的程度，要減低10到15斤，如果你的體重沒有變化，不會改善睡眠。

44. 來訪者：但是我就是出去走路走偏了就撞東西呀，我覺得這個問題也是個蠻嚴重的問題。

45. Z醫(yī)生：是個問題，所以我需要你先做多導睡眠圖檢查，看你到底有沒有發(fā)作性睡病。你有腦血管病的風險因素，但血壓現(xiàn)在挺穩(wěn)定。另外還可以通過食物來調節(jié)，多吃蔬 菜、水果，少吃這些肉，少吃這些高熱量的，這樣體重會下降。

46. 來訪者：肉我不吃的，一年年頭到年尾，半斤肉我都吃不下去。

47. Z醫(yī)生：是。我說的意思不是吃肉多少了，一定是食物的熱量多，而運動的少，所以人才胖嘛，人每減低5公斤的體重，呼吸感受就好一些?，F(xiàn)在做兩件事，第一個是運動， 繼續(xù)堅持運動，第二個是開始用藥，同時做多導睡眠圖檢查。這樣清楚了嗎？

48. 來訪者：可以，謝謝。

49. Z醫(yī)生：不客氣，謝謝您今天來參加訪談。

50. 來訪者：謝謝。

督導小結

這個患者第一個診斷是強迫癥。SSRI治療有兩個好處，第一個就是減輕強迫癥的癥狀。第二個SSRI幫助人減肥，是因為藥物的腸道反應，所以可能對吃飯、食欲產生一些影響。

如果加上運動那么減重的效果會更好，情緒上不容易煩躁，到了晚上就容易睡好覺，因為運動本身很耗能。比如強迫的人可能晚上想：我又睡不著、又睡不著，又睡不著，通過運動可以把強迫思維的問題降下來。表面上看是失眠，實際上可能是高焦慮引起的睡眠障礙。

第二個問題，她有睡眠障礙，兩組癥狀，第一組癥狀像發(fā)作性睡病，她一陣一陣的困，走路歪斜，還有她說大笑的時候，整個腦袋就直不起來了。一般腦供血不全的話，笑不會變成這樣，說明她失去了肌張力，脖子就不硬了，下巴也控制不住了。發(fā)作性睡病有一個最大特點，就是大笑的時候誘發(fā)雙側肌張力喪失而發(fā)生猝倒。所以用一元論來解釋，像有發(fā)作性睡病，因此需要做多導睡眠圖。

第三個問題，通常發(fā)作性睡病一般不是經常半夜起來這么多次，但是這個患者她自從增重以后，半夜經常起來。所以這些都是她的病情顯得復雜的原因。

我甚至都懷疑，她那高血壓也是繼發(fā)的。焦慮的人、睡眠障礙的人血壓容易高，憋的，因為她壓力高嘛，緊張嘛。如果她沒有家族史，睡不好覺，天天氣喘不上來，就可能“憋”成血壓高了。都是繼發(fā)性，所以癥狀上搞不清楚這些情況“誰是因、誰是果”了，很有可能是互為因果了。

用一元論解釋更像是她原來有原發(fā)性的精神障礙繼發(fā)了血壓變化。一般高血壓不引起發(fā)作性睡病，高血壓引起供血不全，高血壓也不引起強迫癥，但是強迫癥和睡眠覺醒障礙引起高血壓。

所以她結婚前就應該治療強迫癥，然后不找這些引起睡眠障礙的工作?，F(xiàn)在治療是先把焦慮降低，未來給她用興奮劑鋪墊好，因為用興奮劑容易讓人焦慮，興奮劑的第一個副作用就是睡不好覺。

患者體重也有問題，出現(xiàn)阻塞性的睡眠問題，頻繁醒，如果1小時醒15次那就可以直接下診斷了，所以需要檢查多導睡眠圖。臨床上所謂的復雜案例，就是經過這種推理、分析，像福爾摩斯似的，判斷誰是因誰是果，為什么病情病狀發(fā)展成今天這樣。

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