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經前情緒障礙（PMDD）是一種嚴重且致殘的經前綜合癥，影響了1.8-5.8％的經期婦女。該疾病由各種情感，行為和軀體癥狀組成，這些癥狀在月經周期的黃體期每月復發(fā)一次。它會影響從十幾歲到更年期的婦女，不包括下丘腦閉經或懷孕和哺乳期間的婦女?；加蠵MDD的女性自殺的風險更高，自殺念頭的比率高2.8倍，自殺計劃的歷史高出4.15倍，自殺企圖3.3倍。

理論上，經前情緒障礙的情緒影響是嚴重的性腺類固醇波動的結果，因為它們會導致5-羥色胺攝取和傳遞的調節(jié)異常，并可能調節(jié)鈣，晝夜節(jié)律，BDNF，HPA軸和免疫功能。一些研究表明，患有PMDD的人在懷孕后更容易患上產后抑郁癥，但發(fā)現(xiàn)其他證據也表明反對這一觀點。PMDD在2013年的《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》中被添加到了抑郁癥列表中。它具有11種主要癥狀，女性必須表現(xiàn)出至少五種才有資格獲得PMDD。大約有20％的經期女性有某些PMDD癥狀，但少于5個或沒有功能障礙。

通常使用抗抑郁藥（例如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs））以及使用避孕藥和GnRH類似物抑制排卵來治療。SSRI是最常見的治療方法，因為它們往往會改善女性的身體和情緒癥狀以及其一般行為和功能。

內容

1 體征和癥狀

1.1 相關條件

2 原因

2.1 與懷孕的關系

3 診斷

3.1 DSM-5

3.2 ICD 11

3.3 其他

3.4 鑒別診斷

4 治療

4.1 用藥

4.2 心理治療

4.3 手術

5 流行病學

6 歷史

7 參考

體征和癥狀

經前情緒障礙（PMDD）是經前綜合癥（PMS）的一種嚴重形式。與PMS一樣，經前情緒障礙也遵循可預測的循環(huán)模式。癥狀開始于月經周期的黃體期后期（排卵后），并在月經開始后不久結束。平均而言，癥狀持續(xù)六天，但可能在月經來臨前兩周開始，這意味著癥狀可在周期中最多持續(xù)三周。嚴重的癥狀可以開始并惡化，直到月經來潮，直到月經結束后幾天，許多癥狀才會緩解。最強烈的癥狀發(fā)生在月經來潮的第一天和第二天。這些癥狀通常在月經期開始后不久或結束后幾天就停止。僅在黃體期或黃體期附近才出現(xiàn)癥狀是診斷患有PMDD而不是任何其他情緒障礙的女性的關鍵。

癥狀可能是身體上的或情緒上的，但必須出現(xiàn)情緒癥狀才能進行診斷?；加蠵MDD的女性可能有自殺的念頭。女人在一段時間內記錄情緒模式的情緒日志可能有助于指導。

國際經前疾病研究學會（ISPMD）定義了兩類經前疾?。汉诵腜MD和變異PMD。

核心PMD具有六個特征，主要集中在PMDD的周期性及其在兩個多月經周期內跟蹤的典型發(fā)作前經期。四個分類的變體PMD涉及更多的意料之外的變量，這些變量會導致經前不適。例如患有月經不調或經前期惡化的PMD，其中另一種先前存在的心理障礙的癥狀可能由于PMDD發(fā)作而加重。

相關條件

在患有PMDD的患者中，雙相抑郁癥，焦慮癥和其他I型軸疾病更為常見。在患有PMDD的女性中，各種精神疾?。ㄈ鐝V泛性焦慮癥，季節(jié)性情感障礙和重度抑郁癥）的終生發(fā)病率為50-78％。

原因

PMDD情緒癥狀僅在經期女性中出現(xiàn)。因此，在懷孕期間和更年期不會出現(xiàn)癥狀。其他情緒障礙通常會在所有生殖生活事件中持續(xù)存在，并且與女性的月經周期或月經周期缺乏無關。

目前引起PMDD的最可能達成共識的可能性是對某些激素（即生殖激素）的波動水平，環(huán)境壓力和遺傳易感性的敏感性增強。性類固醇-雌激素和孕酮-具有神經活性。在大鼠模型中已經注意到它們與5-羥色胺途徑有關。5-羥色胺與雌激素一起參與情緒調節(jié)，雌激素的受體存在于額葉前額葉皮層和海馬體中。前額葉皮層和海馬體最常參與調節(jié)人的情緒和認知。

雖然癥狀的時機表明激素波動是引起PMDD的原因，但尚未發(fā)現(xiàn)PMDD婦女的荷爾蒙失調明顯。實際上，有和沒有PMDD的女性的生殖激素及其代謝產物的水平是無法區(qū)分的。相反，假設患有PMDD的女性對正常水平的激素波動（主要是雌激素和孕酮）更敏感，激素波動會在神經系統(tǒng)中產生引起經前癥狀的生化事件。這些癥狀在易患該病的女性中更為普遍。

顯然，經前疾病是生物學驅動的，而不僅僅是心理或文化現(xiàn)象。世界范圍內的月經女性已經報告了PMDD，這表明其生物學基礎在地理上沒有選擇性。大多數(shù)心理學家推斷，這種疾病是由對激素通量的反應以及遺傳成分引起的。在1990年代進行的幾項雙生和家庭研究中，有證據表明（經回顧性報道）經前癥狀的遺傳性，事實證明PMDD的遺傳性約為56％。

這種性質的疾病通常是環(huán)境和生物學因素共同造成的。還發(fā)現(xiàn)環(huán)境壓力因素可能會增加PMDD癥狀的風險。遺傳學不能在真空中起作用：諸如壓力，荷爾蒙波動和表觀遺傳學等環(huán)境因素在疾病的病理和發(fā)病中起關鍵作用。一些研究已經注意到人際關系創(chuàng)傷（家庭暴力，身體或情感創(chuàng)傷或藥物濫用）或季節(jié)變化（使PMDD可能與季節(jié)性情感障礙并存）對PMDD風險有影響的證據。但是，在診斷為PMDD的患者中發(fā)現(xiàn)的最常見的既存疾病是重度抑郁癥，其中他們實際上患有抑郁癥，或者在只應診斷為PMDD的情況下被誤診。最后一個環(huán)境因素主要是社會學方面的：女性的社會文化方面，扮演女性的性別角色以及從事女性性活動的壓力。

與懷孕的關系

患有PMDD的女性通常在懷孕時會看到癥狀消失。經前情緒障礙主要是與月經來潮有關的情緒障礙；懷孕，更年期和子宮切除術都會導致月經停止，從而阻止提出的由性類固醇/ 5-羥色胺引起的癥狀。盡管可能會期望PMDD患者中產后抑郁的發(fā)生率更高，但是一項對前瞻性確診PMDD的女性進行的大規(guī)模研究并未發(fā)現(xiàn)其產后抑郁的患病率高于對照組。如果女性事先經歷過PPD，則發(fā)現(xiàn)發(fā)生PMDD病理的可能性不到12％-與從未經歷過產后抑郁癥的人的正常人群幾乎沒有任何區(qū)別。但是，PMDD癥狀在懷孕或其他相關事件（例如出生和流產）后會惡化。

更年期使婦女陷入一種稱為更年期抑郁癥的情緒障礙。月經周期的永久停止會導致無數(shù)的生理和心理癥狀和問題，所有這些都與絕經后自然的雌激素缺乏有關。

診斷

許多專業(yè)醫(yī)學指南提供了PMDD的診斷標準。要尋求PMDD治療的女性可以使用每日圖表記錄其癥狀來支持診斷。每日圖表有助于區(qū)分何時出現(xiàn)情緒障礙，并使PMDD與其他情緒障礙更容易區(qū)分。使用PMDD時，情緒癥狀僅在黃體期或月經周期的最后兩周出現(xiàn)。PMDD情緒癥狀具有周期性，而其他情緒障礙則隨時間變化或恒定。盡管在確定PMDD診斷的最有效手段上尚無共識，但一些經驗證的記錄經前癥狀的量表包括經前經歷日歷（COPE），問題嚴重程度每日記錄（DRSP）和預期記錄月經的嚴重程度（PRISM）。在研究的背景下，通常采用標準化的數(shù)字臨界值來驗證診斷。診斷PMDD的困難是律師將這種障礙作為犯罪辯護而提出挑戰(zhàn)的原因之一，在極少數(shù)情況下，PMDD與刑事暴力有關。

DSM-5

DSM-5建立了診斷PMDD的七個標準（從A到G）。DSM-5中的PMDD標準與“問題嚴重性每日記錄”（DRSP）中的標準之間存在重疊。

根據DSM-5，對PMDD的診斷需要至少出現(xiàn)這些癥狀中的五個，其中一個癥狀是1-4。這些癥狀應在月經來臨前的一周內發(fā)生，并在月經開始后緩解。為了符合診斷標準，應在兩個連續(xù)的排卵周期中預先繪制癥狀圖，以確認癥狀的時間和周期性。癥狀也應足夠嚴重，以至影響正常工作，學校，社交活動和/或與他人的關系。

在上一年發(fā)生的大多數(shù)月經周期中，必須滿足標準A-C的癥狀，并且必須在某種程度上影響正常功能（標準D）。

標準A：在過去一年中的大多數(shù)月經周期中，在月經來潮前的最后一周必須出現(xiàn)以下11種癥狀中的至少5種（尤其包括所列的前4種中的至少1種），在月經來潮后幾天，并且在月經后一周內變得很少或沒有：

明顯的不穩(wěn)定性（例如情緒波動）

明顯的煩躁或憤怒

情緒低落

明顯的焦慮和緊張

對日?；顒拥呐d趣減少

集中注意力困難

嗜睡和精力不足

食欲明顯變化（例如暴飲暴食或對食物的特定渴望）

失眠或失眠

感到不知所措或失控

身體癥狀（例如乳房壓痛或腫脹，關節(jié)或肌肉疼痛，腹脹感和體重增加）

標準B：必須出現(xiàn)以下一種或多種癥狀：

明顯的情感不穩(wěn)定（例如情緒波動，突然感到悲傷或流淚或對拒絕的敏感度增加）

明顯的煩躁或憤怒或人際沖突加劇

情緒低落，絕望或自嘲

明顯的焦慮，緊張和/或被壓迫或邊緣感覺

標準C：必須另外存在以下一種（或多種）癥狀，與上述標準B的當前癥狀結合使用時，總共需要達到5種癥狀：

對平?；顒樱ɡ绻ぷ鳎瑢W校，朋友，興趣愛好）的興趣減少。

主觀集中力困難。

嗜睡，易疲勞或精力明顯不足。

食欲明顯改變；暴飲暴食或特定的食物渴望。

失眠或失眠。

感到不知所措或失控的感覺。

身體癥狀，例如乳房壓痛或腫脹，關節(jié)或肌肉疼痛，“腹脹”感或體重增加。

標準D：在標準AC中觀察到的癥狀與臨床上的重大困擾或干擾工作，學校，日常社交活動或與他人的關系有關（例如，避免社交活動；工作，學?；蚣彝サ纳a力和效率下降） 。

DSM-IV并未明確定義臨床上的重大困擾，多名學者曾將其批評為過于模糊，并且可能會對那些患有抑郁，焦慮或其他情緒障礙癥狀的人造成不利影響，因為他們不符合臨床要求重要性要求。

標準E：這種疾病不僅加劇了另一種疾病的癥狀，例如重度抑郁癥，恐慌癥，持續(xù)性抑郁癥（重癥抑郁癥）或人格障礙，盡管它可能與上述任何一種疾病同時發(fā)生。

準則F：準則A應至少在兩個癥狀周期內通過預期的每日評分來確認?？梢栽诖舜_認之前臨時做出診斷。

標準G癥狀不歸因于某種物質的生理效應（例如，藥物濫用，藥物，其他治療）或另一種醫(yī)學狀況（例如，甲狀腺功能亢進）。

ICD 11

2016年世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類（ICD-11-CM）也提供了PMDD的診斷標準：

GA34.41 經前情緒障礙

描述

在過去一年的大部分月經周期中，在發(fā)作前幾天開始出現(xiàn)一系列情緒癥狀（情緒低落，煩躁），軀體癥狀（嗜睡，關節(jié)痛，暴飲暴食）或認知癥狀（注意力集中，健忘）月經開始后幾天內開始改善，然后在月經開始后約1周內最小化或消失。癥狀與黃體和月經周期的時間關系可以通過前瞻性癥狀日記得到證實。這些癥狀嚴重到足以在個人，家庭，社會，教育，職業(yè)或其他重要的功能領域造成嚴重困擾或嚴重損害，并且不表示精神障礙的惡化。

ICD的早期草案并未將PMDD視為單獨條件。在世界衛(wèi)生組織的分類系統(tǒng)國際疾病分類（ICD-11）中，PMDD被列為“泌尿生殖系統(tǒng)疾病”。

其他

已發(fā)布PMDD診斷標準的其他組織包括皇家婦產科學院和國際經前疾病研究學會（ISPMD）。ISPMD是由國際多學科專家小組建立的共識小組。該小組對PMDD的診斷標準側重于月經周期的黃體期期間出現(xiàn)的癥狀的周期性，以及月經后和排卵前不存在并引起嚴重損害的癥狀。用于PMDD的ISPMD診斷標準未指定癥狀特征或癥狀數(shù)量。

2003年，私有藥品委員會要求氟西汀制造商從歐洲適應癥清單中刪除PMDD。在澳大利亞，PMDD被治療用品管理局（Therapeutic Goods Administration）認可。但是，根據藥物福利計劃，抗抑郁藥的PMDD費用不會報銷。

鑒別診斷

除第一軸疾病外，其他幾種醫(yī)學疾病，例如慢性疲勞綜合癥，纖維肌痛，腸易激綜合癥和偏頭痛也可能表現(xiàn)出與PMDD相似或相同的癥狀。

與情緒障礙（即重度抑郁癥或雙相情感障礙）一致的癥狀在經前期可能會加重，因此可能模仿PMDD。這種現(xiàn)象稱為經前期惡化（PME），是指經前期情緒障礙癥狀的惡化。估計有40％尋求PMDD治療的人沒有PMDD，而是患有潛在情緒障礙的PME。

治療

藥物

幾種藥物已獲得治療PMDD的經驗支持。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）是一線藥物。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準了四種用于治療PMDD的SSRI：氟西?。勺鳛橥ㄓ没虬賾n解或Sarafem獲得），舍曲林（Zoloft），帕羅西?。≒axil）和依西酞普蘭草酸鹽（Lexapro）。與抑郁癥治療不同，SSRIs不需要每天服用，而只能在黃體期或PMDD癥狀期間服用。這是因為那些對SSRI做出反應的人通常會在1-2天內緩解癥狀。在大鼠中進行的研究表明，對SSRI的快速反應是由于大腦中神經活性孕酮代謝物Allopregnanolone的升高，而不是血清素的升高。黃體期給藥可以在月經來潮前14天開始，隨后在月經開始后中止。服用SSRI緩解PMDD的女性通?？删徑獍Y狀> 50％，與安慰劑相比有明顯改善。

盡管研究較少，但SNRI對于PMDD的使用也顯示出了好處。在一項針對PMDD婦女的隨機對照臨床試驗中，服用文拉法辛（Effexor）的受試者中有60％有所改善，而安慰劑組為35％。在第一個治療周期中發(fā)現(xiàn)癥狀改善了80％。

FDA批準的另一種PMDD治療方法是按24-4的時間表服用乙炔雌二醇和drospirenoneone（一種新型的孕激素）口服避孕藥（24片活性藥物，4片非活性藥物）。研究表明，含有屈螺酮和低水平雌激素的激素避孕至少在使用的頭三個月內有助于緩解嚴重的PMDD癥狀。使用口服避孕藥的想法是抑制排卵，從而抑制性激素的波動。

通常在其他選擇失敗時使用的另一種治療方法是注射促性腺激素釋放激素激動劑。這些藥物會產生暫時的，藥物誘發(fā)的更年期樣癥狀。建議增加雌二醇以防止長期骨質流失；這通常需要同時補充黃體酮，以防止雌二醇引起的子宮內膜增生。兩項具有里程碑意義的研究表明，在GnRH激動劑之上添加雌二醇或孕酮可導致PMDD癥狀復發(fā)，但經過一個月的穩(wěn)定添加后，癥狀的復發(fā)得以緩解。

心理治療

認知行為療法（CBT）已被證明可有效減輕（回顧性報告）PMS婦女的經前癥狀。CBT是用于治療抑郁癥的基于證據的方法，其重點是情緒，思想和行動之間的聯(lián)系，以幫助人們解決當前的問題和癥狀。當將CBT與單獨或與SSRI組合使用SSRI進行比較時，接受CBT的組的PMS癥狀明顯改善。通過CBT的實踐，人們可以更好地識別和修改反復出現(xiàn)的問題以及思維和行為方式，這些行為會干擾功能正?；蚴挂钟舭Y狀加重。但是，最近的一項薈萃分析表明，現(xiàn)有的心理治療可能對于減少PMDD的損害（而不是癥狀嚴重程度）起主要作用。

手術

當基于藥物的治療無效或產生明顯的副作用時，通過卵巢切除術去除卵巢可立即產生永久性治愈。通常，在同一手術過程中將子宮切除，并為該婦女開具小劑量雌激素貼片，以減輕因手術引起的更年期所產生的癥狀。

流行病學

大多數(shù)經期婦女在某種程度上都有經前癥狀的感覺，其中20-30％的人感覺有足夠的癥狀可以診斷PMS，而該組中有3-8％的患者可以診斷PMDD。只有一小部分人感覺到與月經來潮有關的強烈困擾，因此不必擔心因月經而對正常的情緒和身體癥狀進行社交病理檢查。PMDD與眾不同，并將其包含在DSM-5中可以肯定這一點。

歷史

該診斷類別在DSM-IIIR（1987）中進行了討論，其中所提出的病癥被稱為“晚期黃體期煩躁不安”，并在附錄中被列為需要進一步研究的提議的診斷類別。DSM-IV的準備工作引發(fā)了關于是否保留該類別，僅保留在附錄中還是將其完全刪除的爭論。審稿人認為該病仍未充分研究和定義，因此保留在附錄中，但詳細闡述了診斷標準以幫助進一步研究。

1998年，DSM-IV-TR的準備工作正在進行中，對話發(fā)生了變化，禮來公司（Eli Lilly and Company）支付了氟西汀的一項大型臨床試驗作為該病的潛在治療方法，然后由加拿大學者進行了研究并發(fā)表在《新藥》上。1995年《英格蘭醫(yī)學雜志》（England Journal of Medicine）也進行了其他研究，其中所有研究都發(fā)現(xiàn)，在試驗中約60％患有PMDD的女性使用該藥物可改善；禮來公司和FDA的代表參加了討論。

在上述討論中采取了各種強硬立場。精神病醫(yī)生薩莉·塞維里諾（Sally Severino）認為，由于癥狀在美國更為普遍，因此PMDD是一種與文化有關的綜合癥，而不是生物學疾??；她還聲稱這不必要地使月經周期的激素變化引起了病理變化。另一位精神病學家兼委員會主席讓·恩迪科特（Jean Endicott）認為，這是婦女遭受痛苦的一種有效狀況，應予以診斷和治療，并聲稱，如果男性感覺到這種癥狀，則將付出更多的努力和研究在那一刻完成。最后，委員會將PMDD保留在附錄中。

有人批評該決定是由禮來公司的財務利益驅動的，也有可能是受到禮來公司資助的委員會成員的財務利益所驅動的。曾在DSM-IV委員會上任職的心理學家Paula Caplan指出，在DSM-IV-TR做出決定時，有證據表明鈣補充劑可以治療PMDD，但委員會對此沒有給予任何關注。她還聲稱，診斷類別對患有PMDD的婦女有害，使他們認為自己患有精神疾病，并有可能導致其他人在升職或撫養(yǎng)子女等重要情況下不信任她們。她稱PMDD為假病。納達·斯托特蘭（Nada Stotland）表示擔心，患有PMDD的女性實際上可能患有更嚴重的疾病，例如嚴重的抑郁癥，或者可能面臨困難的情況（例如家庭虐待），因此，如果她們的婦科醫(yī)生診斷出患有PMDD的女性，他們的真實問題可能仍未被診斷和處理不當。給他們藥物治療。

在2008年創(chuàng)建DSM-5時，PMDD的有效性再次受到了激烈的辯論。最后，它被從附錄移出，并作為正式類別移入正文。2014年發(fā)表在《臨床精神病學雜志》（Journal of Clinical Psychiatry）上的一篇評論對反對包容性的論點進行了研究，總結為：

（1）PMDD標簽將在經濟，政治，法律和家庭上傷害女性；

（2）沒有與男性同等的基于激素的醫(yī)學標簽；

（3）對PMDD的研究是錯誤的；

（4）PMDD是一種文化約束條件；

（5）PMDD是由于情況而不是生物學因素引起的；

（6）PMDD由制藥公司制造以獲取經濟利益。

每個論點都得到解決，研究人員發(fā)現(xiàn)：

（1）沒有傷害的證據；

（2）盡管進行了研究，但仍未在男性中發(fā)現(xiàn)同等的激素驅動性疾病；

（3）研究基礎已經成熟，開展了許多著名的研究；

（4）已報告或發(fā)現(xiàn)了幾例PMDD；

（5）少數(shù)婦女確實有這種情況；

（6）盡管存在財務利益沖突，但并未使現(xiàn)有研究無法使用。結論是，婦女歷來沒有得到充分的治療，并被告知她們正在改善自己的癥狀，并且正式的診斷標準將為PMDD婦女激發(fā)更多的資金，研究，診斷和治療方法。

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