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我們不得不承認人格障礙在臨床中越來越多見，這與對人格理解，從診斷標準維度性、譜系化的研究密不可分。有說法認為某種意義上說人格特征是人人都具備的，然而障礙層面的人格問題，其功能或僵化的程度與普通人有著數(shù)量級的不同。

另外，個體及周圍人的痛苦感也更為顯著。顯現(xiàn)人格障礙特征的當事人在性格模式上可能明顯偏離其所在的文化標準，從個體層面其學業(yè)、事業(yè)及人際方面的功能損害也都更為顯著。

今天這個案例中的來訪者已接近半百，提及工作、生活的方方面面都似乎帶有長久的痛苦感以及明顯的癥狀加重模式，究竟是情緒導致的問題還是，問題導致的情緒功能不良，請看——

主訴：人際交往困難，先后兩次乏力、眠差、難以維持工作，不知道未來職業(yè)方向。

現(xiàn)病史：患者1998年當時27歲，由當?shù)乇O(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)院調到縣城醫(yī)院工作，因收入要靠自己工作效益來賺，而非“大鍋飯”，與同事發(fā)生矛盾，感到壓力大。又因要照顧小孩，只有30%的精力用于工作，引起主任不滿。覺得自己不適應那里，心情不好，但覺得不特別嚴重，飲食睡眠不受影響。為求更好的發(fā)展，又調到該醫(yī)院康復科，因為被牽涉進入新、老主任的權利斗爭再次感到適應不了。2004年出去進修1年，表示不想回到原科室。

2005-2007年生活負性應激事件增多：

1、由進修醫(yī)院重新返回原來科室。

2、婆婆搬到附近，與婆婆關系一般，丈夫責怪自己不給婆婆做飯，說自己不孝順，感到壓抑難過，心里憋悶，覺得丈夫不理解自己的繁忙。丈夫開始打麻將次數(shù)增多，覺得丈夫對自己淡漠，只關心老母。

3、孩子成績下降至倒數(shù)，孩子心情也不好。

4、娘家父親脾氣大，負性情緒多，多有抱怨指責。

2007年春節(jié)，父親因“腦梗塞”住到自己醫(yī)院半個月，期間母親甲亢加重。將父母送回老家后，就出現(xiàn)早醒，每天凌晨3、4點就睡不著了，心情不愉快，不想去上班，不想做飯，精力差，感到疲乏感明顯。胃口差，但無輕生觀念。去看內科，血壓、血常規(guī)等生化檢查均正常。想請假休息，但未被批準。后去看精神科，被診斷“抑郁癥”。

患者認為自己沒有抑郁癥，但因為可以休息，就拿到病假條去住院2月，在精神科未服用抗抑郁藥，予以輸液維生素，服用谷維素治療。后又轉至內科以“心肌炎、婦科炎癥、胃潰瘍”治療，效果均不佳。

出院后繼續(xù)休息，回娘家爬山、騎自行車明顯好轉。可是返回工作崗位后，癥狀又出現(xiàn)，表示不想看到病人，想清閑一些。后又至A市看中醫(yī)，診斷“內分泌紊亂”，服用中藥，效果一般。又至某知名精神?？漆t(yī)院，診斷“神經衰弱、輕度抑郁癥”。患者未服用抗抑郁藥。癥狀持續(xù)。

后醫(yī)院領導介紹去車管所做收費工作，因為一些內部員工“走后門”及經濟利益相關現(xiàn)象，心理矛盾，幫忙內心不安，不幫會被排擠。覺得烏煙瘴氣，干脆申請調至車管所體檢中心，一呆就是8年，覺得壓力小，人際單純，沒有利益沖突，休息時間多。心情明顯好轉，經常去爬山、游泳。

2016年因孩子去上大學了，壓力減輕，申請重回醫(yī)師崗位。在半年進修期間，人際關系又被搞砸。在合租期間，因打抱不平、失眠夜間看書而引起矛盾，焦慮加重，感到被孤立。盡量早出晚歸、周末也去聽課，避免和室友碰面。后護士長來進修時，又看不慣護士長染頭發(fā)、與院長獨處時間長。自己評論護士長的言論被傳到護士長的耳朵里，發(fā)生矛盾，受到不公平對待。再次出現(xiàn)乏力、精神差，食欲差，不想上班等情況。

從2017年3月休息至今。目前情緒好轉，運動多。飲食睡眠好轉?；颊吣壳坝衷诳紤]是回醫(yī)院工作還是調回車管所的問題。

既往史：10歲曾患“瘧疾”，未復發(fā)。目前否認明顯軀體疾病，既往診斷過的“胃潰瘍、婦科炎癥”等，復查時均未見明顯異常。

個人史：患者月經不規(guī)律，有時推遲7天左右，稍有痛經，月經量減少。從小父母爭吵多，父親是鄉(xiāng)村教師，母親是農民，不認識字。患者在家中排行第二，有一個大自己1歲的兄長和小自己2歲的弟弟。

母親有適應問題，在婆家呆不慣，去娘家居住。后返回婆家后心情不佳，難適應，有外遇。父親發(fā)現(xiàn)后從此不得安寧，父親變得越發(fā)脾氣暴躁，毆打母親和哥哥，有把母親打暈的情況。母親稱父親為“閻王”。

患者非常害怕父親，性格變得內向，不敢和人說話。10歲時村民盜砍家中樹木，被發(fā)現(xiàn)后卻反過來說母親偷人。當時印象很深，感到羞恥。從小成績一直中等，與人交流較少。非常害怕回家，離家越近越恐懼，怕聽到爭吵聲，噩夢多，常常在夜里哭泣，擔心家里。成年工作后想離父母遠遠的。

25歲結婚，丈夫是公安警長，基層領導，較強勢，對父母孝順。丈夫對自己要求高，特別是孝順公婆方面。回家只要看到婆婆不開心，便對患者發(fā)火，并不說明原因?；楹笥幸蛔樱壳霸谧x大學。否認毒品、煙酒接觸史。

家族史：父親脾氣暴躁，發(fā)火多。患者多次想帶父親看精神科，但難以開口。母親能忍耐，情緒基本平穩(wěn)。兄長情緒平穩(wěn)，但反映很害怕父親。弟弟眠差，心情差，未去看過精神科。

精神檢查：

一般情況：時間、地點及人物定向力正常，接觸合作。

語言功能：語量多，言語急迫，但目標導向明顯，有邏輯性。

思維活動：否認妄想。無思維奔逸，沒有明顯思維邏輯障礙。

情感活動：焦慮明顯，反復糾結

感知覺：正常。

注意力：集中。

自知力和判斷力：存在。

智力和記憶力：正常。

輔助檢查： 電話訪談未查

病歷小結及概念化

患者為中年女性，從小在父母爭吵多，父親有家暴的環(huán)境中長大，因母親“出軌”遭到村人羞辱，性格逐漸變得敏感內向，不愿與人交往。在遺傳上，父親也有情緒不穩(wěn)定、暴躁的特點。父母教育少，患者又在農村環(huán)境長大，故形成C類人格特質（強迫+回避）+情商低的特征。工作上，多次與人發(fā)生矛盾，幾乎每次換崗位后都會與不同的人發(fā)生沖突。明顯的應激源有兩次，第一次是父親住院，第二次是得罪護士長?；颊叱霈F(xiàn)了心情差，眠差，乏力的癥狀?；颊咧灰獕毫徑猓榫w就馬上好轉。比如休假做運動時，換到人際壓力小、輕松的工作時，都有上述規(guī)律。綜上，我認為這個患者是在C類人格特質的基礎上，在壓力增大時，出現(xiàn)的適應障礙。

初步診斷：1.適應障礙；2. C類人格特質

治療：

1、生物治療：運動，堅持平日愛好的體育運動，保持每周4-5次以上，每次40-60分鐘。暫時不予SSRI類藥物治療。

2、心理咨詢：

焦點解決療法（SFBT）：什么情況下，你焦慮、失眠不那么明顯？建議寫心情日記-騎自行車、爬山時，工作輕松時。

認知行為療法（CBT）：調整認知，快50歲了，現(xiàn)在最重要的是“保養(yǎng)”身體了。工作上的壓力一定要放一放。你現(xiàn)在什么都有了，當領導的正派的丈夫，讀大學的兒子，體面的工作。而且你有念頭想調動別人剛好就退休了，這些都是別人想得到卻得不到的，是“奇跡”。下一個人生階段，最重要的就是身體健康、準備帶孫子，給兒子幫忙。這樣你丈夫也不抱怨了，和兒子關系好了，他管你后半輩子。不想婆婆、父親對自己不好的事情了，父親恐怕沒幾年了，不管是非對錯，盡你該盡的孝，日后不愧疚。對婆婆好，丈夫才能對你好。當醫(yī)生辛苦又有“醫(yī)鬧”，萬一被打不值得。最近兩個月不要再想調回醫(yī)生崗位了，那樣再出來就難了?？勺鲆恍?a href='http://nike168.cn/zhuanti/keyword/zhengnian.html'>正念練習?；颊哒{整崗位癥狀就緩解，且快50歲快退休了，不需做長程CBT調整人格了。

3、社會因素：申請工作調動，換回輕松崗位，建議回到車管所體檢中心。

主診醫(yī)生：肖茜

2018-6-26

訪談實錄

1.Z醫(yī)生：你好，我是Z醫(yī)生，講講你的困擾吧？

2.來訪者：哦。我從2017年開始就一直發(fā)了這個癥狀。您那邊能夠聽得清楚嗎？

3.Z醫(yī)生：我聽得清楚。醫(yī)生昨天訪談后內容詳細報告給我了。我想聽聽你想讓我們幫你解決什么問題？

4.來訪者：哦。我現(xiàn)在就是心里感到很困惑，就是經常容易疲勞，情緒不高，然后想去上班的話內心里感到很糾結。

5.Z醫(yī)生：糾結什么？

6.來訪者：去上班，我現(xiàn)在跟那個人相處不是太愉快。

7.Z醫(yī)生：對的。我觀察了一下你那個工作經歷，好像是說，跟護士長，跟那些老主任、新主任的這些沖突，好像你都不知道怎么辦。但是你到車管所體檢中心的那一段好像相對的就簡單一點，那個癥狀輕一點，是這樣的吧？

8.來訪者：嗯嗯。

明確診斷

適應障礙的出現(xiàn)大多是因為有明顯的生活改變或者環(huán)境變化時，產生短期和輕度的煩惱狀態(tài)以及情緒方面的失調，還會伴有一定程度的行為變化。一般發(fā)病都在應激事件發(fā)生后的三個月內，或者壓力源一直不能解除的情況下?？捎^察到的主要表現(xiàn)包括焦慮不安、煩躁、有抑郁情緒等，影響工作生活及人際交往。

9.Z醫(yī)生：對的。這樣的，為什么不選擇回到車管所體檢中心？因為年齡也差不多了，現(xiàn)在想學這些改善人際關系的東西也不太容易。如果我說得不對的地方您可以糾正，聽過醫(yī)生的匯報，似乎和父親的關系有問題，跟丈夫的關系也有問題，跟婆婆的關系也有問題，跟那個護士長的也有問題，跟這些主任們也有問題，跟同事們也有一些問題，這個問題看起來有很長時間了。

你兩次加重也都是跟護士長或者跟同事相處不愉快，你最長一段的時間就是那車管所體檢中心，不知道那里是什么原因，可能那里的人際關系相對簡單有關。其實你利用那個時間好好養(yǎng)身體就好了，反正家里也不需要你掙錢，小孩也挺爭氣的。

另外你還有個好事，就是說你雖然有了這么多的毛病，小毛小病，檢查都沒查出什么大事來， 胃潰瘍也好、婦科炎癥，但是都沒有留下后遺癥，你這樣再繼續(xù)養(yǎng)一養(yǎng)就好了。好像你比較要強，只要身體一好，你又要上那個壓力大的單位去工作，又想當大夫，就好像還有點雄心似的，身體一不好你就抱怨，身體一好你就馬上好像想要滿血復活似的，但是看起來效果不好。

如果不吃藥的話，因為你用藥就很麻煩。什么意思？聽說你生物學療法有效， 就是登山、游泳、散步，這個好像能幫助你改善心情。第二就說知道自己跟人際關系相處比較困難，跑到一個人際關系相對簡單的地方。第三，我想象你那兒的體檢都是一年查一次，都是健康人做體檢，因為那不是醫(yī)院，所以等于是你都不是應對這些真正有病的人，那就是壓力會輕，可能是那里的社會環(huán)境比較好，所以聽起來好像你的解決方案就是繼續(xù)去到那里，讓你繼續(xù)去恢復身體，也快退休了，都到50歲了，女的好像到55就退休了， 再享受個5年，把身體養(yǎng)好，退休之后享受生活，這不挺好的嗎？

10.來訪者：我的領導看著我這個樣子，他也是有這個想法，也曾經給過我這個建議。我2016 年，離開車管所以后，我們單位有個同事去接了我的位子，他可能到9月份退休，退休以后，我們單位領導可能考慮讓我過去。

11.Z醫(yī)生：你看這多好？這簡直天賜良機，你利用退休前這幾年養(yǎng)好身體，兒子不是剛上大學嘛，4年以后他就結婚生孩子了，把身體養(yǎng)好，好好去養(yǎng)孫子去，這多瀟灑？你上這里鬧啥鬧？把身體鬧壞了，最后脾氣也都發(fā)了，也幫不上兒子的忙，那不虧死了嘛。所以你看，這簡直是我不知道你前輩子怎么積德的，攤上好丈夫，攤上一個好兒子，現(xiàn)在你想回去找工作人家就退休，把身體養(yǎng)好了，完了正好孫子就有了嘛。你這簡直是太完美了，好像是冥冥蒼天有神明給你設計好了，這聽起來多好的事？

12.來訪者：天吶！教授，有這么好嗎？

13.Z醫(yī)生：你看我聽起來都不敢相信，這怎么回事？搞不好都是你丈夫在后面偷偷給你安排的吧。怎么能這么巧？你想找工作那人就退休了，不是他拿槍放那人腦袋上讓他退休吧。

14.來訪者：（笑）他到年齡了呀。

15.Z醫(yī)生：怎么你想去人家就給你倒位置，你走了人家就來接班，你想不干了，去找回來， 人家就退休。小孩上大學，十個月以后得交女朋友，最后你想想，你的婆婆可能沒幫上你很多忙，那咱們得想辦法幫幫兒子的忙，所以你這樣子多瀟灑？非常之好，你兒子能管你 一輩的事，你得好好攢住精力，哪能一旦兒子有了孫子的時候，你身體垮了，那不慘了嘛。所以你得想法在這地方徹底的把病養(yǎng)好，然后抓緊退休，集中精力去幫助兒子，那才是聰明的人。所以我覺得聽起來這是非常完美的計劃，這樣清楚嗎？

16.來訪者：哦，聽得清楚。

17.Z醫(yī)生：對的，所以我認為你這是最好的，聽起來是比較正確的選擇，別跟自己較勁，一看你就是個追求上進的人，只要身體一好，抓緊去上別的地方再找個什么事干。你就是把身體徹底養(yǎng)好了，別讓它反復復發(fā)。雖然沒有大病這是好事，但是你還經常復發(fā)，壓力一 大就復發(fā)，已經復發(fā)兩次了，所以咱們這次爭取別復發(fā)。孫子、孫女前兩年都是最麻煩的事，大學畢業(yè)，工作他沒辦法弄，管不過來，正好需要老人幫忙的時候，你別到時候幫不上忙，我就擔心你這個事，所以你這5年下來，好好把身體養(yǎng)好了，然后抓緊就做這件事， 你想你幫兒子的事，你丈夫就不能抱怨你了，所以這個就非常之好。要不全家奮斗這結果不白干了嘛？所以你這非常好，這面把丈夫給推到領導崗位，那面把兒子給送上大學，剩下唯一的任務就是管孫子、孫女的事了，所以你這基本上就完美收官了，咱們就別鬧了。這樣清楚吧？

18.來訪者：哎喲，您這一說（笑）。明白，我明白。

19.Z醫(yī)生：對的。所以覺得你這事是前輩子積德了，肯定都做對了, 好不容易趕對了，就別再鬧了，見好就收。人生的滿足都是十之七八美就行，別這么一鬧，尤其像康復科，再整個錐間盤脫出，然后后邊就麻煩了。所以咱不干那些事，加緊繼續(xù)弄最好的那個。所以我覺 得你回去想一想，就這么去做，我覺得非常之好。看起來你這個選擇是非常清晰的路徑，就是拿了醫(yī)生的榮譽，咱還不用盡那么多力了?，F(xiàn)在的人都不太好伺候，誰一發(fā)怒，咱也不太會跟人相處，再整出個醫(yī)鬧來，被人打一下就更不值了，到哪都跟他說你丈夫是警察， 所以大家都躲你遠遠的，沒人敢欺負你，這多好？所以我覺得這挺好的事。清楚了吧？我們一會會診完，讓醫(yī)生再給你報告一下我們的會診意見，然后有什么詳細的事再討論。好吧？

20.來訪者：哦。那我就是想問一下教授，我這種狀態(tài)也在家里休息了一年, 因為我從來沒有吃過西藥，沒有吃過這種精神疾病方面的藥物，我只是吃過單位的中藥。

21.Z醫(yī)生：對，這病吃中藥沒什么用，我認為你現(xiàn)在不需要吃藥，就是抓緊到一個輕松的工作環(huán)境，然后鍛煉身體，就不用吃藥。如果吃藥的話，可以吃一點SSRI之類的藥，因為西藥都比較可靠，那些中藥都沒有什么根據(jù)了。因為你沒有一個明確的病，聽起來通過休養(yǎng)就能達到，那咱們盡量不用藥。老百姓有一句話叫是藥三分毒嘛，等你重了的時候再告訴你用哪一類藥，肯定是用抗抑郁藥、抗焦慮藥這類的，就是你的內心不夠強大，容易在人際交往過程中變成一種壓力而出現(xiàn)這些癥狀，并不是真的哪塊胃要穿孔了、哪塊長出腫瘤來了，不是這類的，所以暫時可以不吃藥。

到需要吃藥的時候，就吃那比較輕的藥，就是百憂解、左洛復、來士普這類的藥，但是現(xiàn)在不用就好。多鍛煉身體，然后抓緊換一個環(huán)境，做點開心的事。做做正念，就是能夠讓自己壓力比較緩解的，或者是X醫(yī)生說的，用焦點解決短程治療，意思就是找一些例外，你干一些什么事的時候心情容易好，做一個筆記，比如說遛彎的時候，那就多遛點彎，爬山的時候那就多爬山，把它做一個筆記記錄下來，做一個心情日記觀察一下，然后就集中精力讓你繼續(xù)康復，繼續(xù)養(yǎng)，但是總在家待著也不是個事，那就上你那個車管所的體檢中心，不是也比較輕松嘛。

快到退休的年齡了，正好等兒子畢業(yè)到那去，然后你換個城市了，這邊徹底就退了，就到那邊去了。所以你就先準備好這件事，把身體弄好了，別到時幫不上忙， 這樣就比較好。所以我建議你生物治療先多鍛煉，心理咨詢就做焦點解決短程治療，正念這些辦法。社會學因素，調到車管所體檢中心，然后如果還有什么問題咱們再討論。但目前這種情況我不建議您用藥，這樣清楚吧？是藥三分毒，需要的時候咱們再用，用也用西 藥，比較靠譜。

22.來訪者：哦是，我一直沒有吃過西藥。我也感覺我好像吃這個藥應該效果不會太明顯。

23.Z醫(yī)生：對的。所以你不亂吃，就是身體好好的，別把它搞壞了，只要不有意把它搞壞了， 你就能不錯。這么多年下來了，你沒有查出實質的病。好吧？稍后再給您反饋，好吧？

夸張且戲劇化的訪談？不，這才是短期療法在初次訪談中的精髓

以短程志向工作的臨床工作者形成的共識是“心理治療的本質是讓來訪者得到幫助，進而使他們的生活出現(xiàn)一些改變”，所以與其他心理療法不一樣，并不會過多的對既往史進行回顧或挖掘問題部分，治療過程會在首次訪談中就立即開始。

因此在9-23段的對話中，我們能看到督導醫(yī)生與來訪者談論遇到的問題，然后聚焦著眼在當下的資源上，用稍顯夸張的“奇跡對話”（11、13段）鼓勵來訪者從困在原地的感受中跳出來，發(fā)掘更多可能的未來，用創(chuàng)造性思維來幫助來訪者做發(fā)展計劃。在焦點解決療法當中“聚焦在會出現(xiàn)什么新的改變而非阻止已經發(fā)生的事情”使用策略療法，用非指責的、充分尊重來訪者的合作性態(tài)度，聚焦在來訪者本身的“語言”上。用從來訪者那里獲得的信息進行工作，也就是說，這需要臨床工作者有著更特別的知識結構與思考能力，把來訪者所訴說的信息進行重構來匹配自己已有的想法和假設?？此坪唵危c來訪者語言的匹配以及臨床工作者對技術本身的熟稔是行云流水訪談得以實現(xiàn)的關鍵所在。

24.來訪者：哦，好。教授我想問一下您，關于我父親的這種狀況，其實現(xiàn)在應該說，比我嚴重的應該是他。

25.Z醫(yī)生：對的，你把身體養(yǎng)好了，你就能幫他了。我不知道父親什么樣，但以后有機會再討論了，但是你身體不養(yǎng)好不能照顧他，我的意思你省下這精力不是什么也不干，未來幫助兒子，現(xiàn)在正好能幫助父親，他不得腦梗塞了嗎？幫他鍛煉，帶他出去散步，做點什么 事，就是你去多幫他，這樣貢獻才重要，不是忙活你自己的工作了，這樣清楚吧？

26.來訪者：嗯，是的。

27.Z醫(yī)生：對，你自己沒有什么大病的時候，就抓緊盡孝，幫助爸爸、幫助婆婆做這些事， 身體不好的時候沒辦法，身體好的時候抓緊做這些事，然后再繼續(xù)保養(yǎng)身體，你能做這一件事已經了不得了，能幫助婆婆就等于是幫助你丈夫了，他就能安心工作；能幫助爸爸， 萬一有一天他不在了，你心里就沒有歉疚嘛，你是唯一的女兒嘛，跟你哥哥弟弟還不太一 樣，女兒是爸爸的小棉襖嘛，所以你去了幫他做一點事，他心里就能高興一些，做這些有建設意義的事，不去聚焦自己其他的事，這樣清楚吧？

28.來訪者：我與我爸爸的關系其實就是一種，只是因為他是我父親嘛，我在道義上是必須要對他盡孝，但是實際上也是一種回避型的，我不太愿意跟他在一起，因為覺得自己是……

29.Z醫(yī)生：你現(xiàn)在不用考慮這些事，因為他得腦梗塞了，跟原來不一樣了。第二個不管別人對你好與不好，你現(xiàn)在主動對父親好沒有問題的了，不是要跟他改善關系了，這太晚了， 他已經來日無多了，所以你抓緊利用他剩下這些時間做你該做的，不管他做得對不對，你做對了以后，你就沒有遺憾了，腦袋不去想過去那些事，那都是脾氣不好，年輕時做的事 情。你想去做你就盡孝，不想去做就去孝敬婆婆，婆婆那邊也不想去做，那你就鍛煉身體， 未來幫助兒子，做這些有意義的事，不是到這個年齡還去改善關系，那已經太晚了，這樣清楚吧？

人生過半，放下的怨念

我們每個人都有自己的人格特質，正是這份特質讓我們每個人獨一無二，不同于他人。而人格部分的異常是個體表現(xiàn)出“明顯不協(xié)調的態(tài)度和行為”且多個功能方面都表現(xiàn)出與社會文化環(huán)境典型的不同。

來訪者已經47歲，在內對自己的父母、在外對單位同僚都呈現(xiàn)出不相容的人際模式，而且還傾向于把問題歸因于他人，這些看似“不懂事”的部分恰恰是人格之所以是一種障礙的重要部分。人格障礙的個體在他們的思考和行為方式當中經常傾向于機械、極端和緊張的狀態(tài)，而不能以健康的方式對生活的改變和要求做出反應。

30.來訪者：哦。就說不管是對我的父親，還是婆婆，還是我的母親，還有我的兒子，我都必 須要去盡我的責任呀。

31.Z醫(yī)生：對，你就做你自己該做的事，因為你要這樣去想，你就倒過來了，你跟兒子處理 好了以后兒子才能養(yǎng)你老，你對婆婆好，丈夫才能對你好，除非你想跟丈夫離婚，你只要 想讓丈夫對你好，那你得對婆婆好，因為她是他媽。對爸爸也是，因為盡孝嘛，盡孝不代 表著父親好不好，父親就是個最壞的人，你該盡孝盡你的孝，跟他是好人壞人沒啥關系， 他現(xiàn)在是壞人也不會變好人了，好人也不會變壞人了，最后好人壞人都分不開了，腦袋梗 塞，再梗塞一次就啥都沒有了，所以分不開好人壞人了，你不用去計較那些事，就是抓緊 做你認為對的事，這樣清楚吧？

32.來訪者：哦，清楚。就是我還想說一下。

33.Z醫(yī)生：對。還有什么問題？

34.來訪者：哦。您說的車管所上班的事情，因為不是還要到9月份嘛，現(xiàn)在這事情還沒有批下來。

35.Z醫(yī)生：對，現(xiàn)在是已經7月份了，所以得抓緊這期間繼續(xù)休假、繼續(xù)鍛煉，繼續(xù)做你剛才說的能夠做的事，差兩個月了，不用去想換工作的事，抓緊申請，想辦法活動活動關系， 最后能把這個位置搞定，所以這是你需要動腦筋的事，不用去考慮別的事。這樣清楚吧？你換一個新的單位，兩個月壓力更大。

36.來訪者：哦。我沒有考慮去換新的單位，教授，我是準備回我那個科室里面去上班，上班以后看情況，如果感覺還是不太好的話，我就準備到您說的那個地方去。如果感覺很好的話，我就準備繼續(xù)下去了。

37.Z醫(yī)生：感覺好不好你也應該到那個最輕松的地方，因為你不會感覺好，只是暫時的，過兩天感覺又不好了，因為那人際關系比較復雜嘛，你這容易復發(fā)的人，得抓緊去找最容易的，這樣清楚吧？我到時候會完診之后讓請初診醫(yī)生再跟您詳細地聊，好吧？

38.來訪者：哦，好好，感謝您。

督導小結

張道龍，M.D.

美國執(zhí)業(yè)精神科醫(yī)生

DSM-5中文版主譯

美利華在線健康大學校長

這個病人的診斷叫適應障礙，適應障礙是什么意思？

有個具體的壓力源，每次都遇到這些壓力源就出現(xiàn)這些軀體癥狀，有實實在在的壓力源。轉換障礙是自己不知道明確原因，比如被提離婚后不知道怎么突然有一天就偏癱了，甚至她自己都不知道自己為什么會變成這樣。

記得我跟你們講過很典型的那個煤礦塌方的案例，女人被救出后看到丈夫，突然就失明了，原因是她在煤礦里跟別人有性行為，結果出來之后，不知道怎么面對丈夫，所以發(fā)生了失明。所以轉換障礙的發(fā)生常常不知道是什么原因出現(xiàn)的軀體癥狀，實際上有強烈的心理沖突，是心理疾病軀體化。

我們這個患者是有實實在在的外在的壓力源，所以這叫適應障礙，不叫轉換障礙。而且她總是不擅于處理總是，要么是規(guī)矩挺多的，融通少而出了問題回避，有些人格模式方面的特征。

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