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在筆者生活的西北地區(qū)，連沒有文化的老人們都知道“發(fā)癔癥”這個詞，那個情形大約是指人在夢醒時或受刺激情況下突然發(fā)生的情感暴發(fā)、躁狂性表現(xiàn)、異于常時的哭笑及情緒失控，某些時候還會出現(xiàn)某種意識上的混沌或朦朧狀態(tài)，講究點的人對這些狀況會換上一個詞說“歇斯底里”，但其實與癔癥（hysteria） 完全是一個詞，只不過一個是音譯，一個是意譯。那么百姓眼中和癔癥與精神醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng) 域?qū)︸Y的定義究竟有何異同？

何謂癔癥

癔癥原指由精神因素，如生活事件，內(nèi)心沖突、心理暗示等作用于易病個體的精神障礙表現(xiàn)。

這個名詞從誕生之日起，就因表現(xiàn)形式豐富多樣而令人眼花繚亂，臨床診斷中較難把握。

癔癥主要表現(xiàn)是指精神刺激的情緒反應(yīng)，接著出現(xiàn)軀體癥狀，一旦軀體癥狀出現(xiàn)，情緒反應(yīng)便褪色或消失，這時的軀體癥狀便叫做轉(zhuǎn)換癥狀。

轉(zhuǎn)換障礙最常見的癥狀為痙攣發(fā)作，又稱假性癲癇發(fā)作，患者因為情緒激動或受到暗示突然發(fā)作, 發(fā)作無一定形式, 可以表現(xiàn)如四肢挺直、肢體抖動、抽搐、痙攣或角弓反張, 呼之不應(yīng)，發(fā)作過程中有時伴以肢體的各種動作或掙扎狀, 如揪衣服、抓頭發(fā)、捶胸、抓人, 在 床上翻滾等，歷時數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘不等。

轉(zhuǎn)換癥狀還可以表現(xiàn)為肢體癱瘓、失明、失聰、 色盲、失音；以及各種軀體癥狀, 如腹痛、嘔吐、頭痛、 心悸、氣促、過度換氣等。

而轉(zhuǎn)換癥狀的確診必需排查器質(zhì)性病變，也就是說癥狀本身經(jīng)過檢查不能或不足以解釋這些障 礙表現(xiàn)及其嚴重程度。

學(xué)說演變

癔癥在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的出現(xiàn)由來已久，是精神醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語中最為古老的病名之一。

早期理論認為癔癥屬于器質(zhì)性病變。由公元前 1900 年由埃及醫(yī)生首先提出 “hysteria”，意指子宮在婦女身體內(nèi)游弋而引發(fā)疾病，只要讓游動的子宮復(fù)位，病情就 會好轉(zhuǎn)，而這一說法被古希臘醫(yī)學(xué)先哲希波克拉底接受，因此癔癥的“子宮游走學(xué)說”被沿用了一千多年。

19 世紀的法國學(xué)者在實施催眠時發(fā)現(xiàn)癔癥患者極易被催眠，而易被催眠的人群當(dāng)中癔 癥的發(fā)病率又明顯高于其他人群，因此研究者們逐步認識到暗示與癥狀之間的相關(guān)性。

到 了 20 世紀弗洛伊德的精神分析理論開始逐步占據(jù)精神治療的主導(dǎo)地位，精分學(xué)說中通過安娜歐的病例，對癔癥解釋為幼年時代對性本能的壓抑造成了成年后的發(fā)病，這種被壓抑的本能沖動通過其他途徑表達出來，被轉(zhuǎn)換成為軀體癥狀或不適感，弗洛伊德把這類軀體障礙稱為轉(zhuǎn)換性神經(jīng)癥。

癥狀包括偏癱、昏迷、失聰?shù)?，至于軀體表現(xiàn)為何種形式取決于 個體退行至哪一個心理發(fā)育階段。這個時期癔癥的主要病因被理解為精神動力學(xué)因素。

認知行為科學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),，從行為認知的角度觀察癔癥所表現(xiàn)出來的癥狀和功能缺失類似某種習(xí)得性行為，這些行為在試圖獲得其他人的關(guān)注或者避免不愉快場景時得到強化，而這些發(fā)現(xiàn)與一直以來癔癥人群在文化教育程度、性別、 經(jīng)濟條件、居住區(qū)域等人口 社會學(xué)因素也表現(xiàn)出一致性，間接的支持了這個理論角度。

而隨著腦科學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)癔癥患者雖不存在器質(zhì)性的損傷，但存在大腦的功能性失 調(diào)。神經(jīng)學(xué)研究主要關(guān)注點在應(yīng)激、壓力、情緒等所導(dǎo)致的神經(jīng)活動變化上。（注：理論發(fā)展到不同時期癔癥名稱本身也在發(fā)生變化，在本段中暫且統(tǒng)一使用癔癥一詞以便于理解。）

病名的變遷

如上所述，由于癔癥問題數(shù)百年來在跨文化中不斷流傳演進，引起了多范圍的解讀與歧義，這一疾病的污名化問題也逐漸被重視，因此在研究的不斷推進當(dāng)中，病名也逐步 開始分化、變遷。

美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會早期定義癔癥是一種以分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神障礙?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計手冊（第三版）》（DSM-Ⅲ）在 1980 年則取消了“癔癥”這個疾病名稱，改為“分離轉(zhuǎn)換障礙”。

上世紀 90 年代初，DMS-IV 將轉(zhuǎn)換障礙放在焦慮障礙分 類下，將分離障礙作為一個疾病單元單列成章節(jié)。自 DSM-5 起診斷名稱正式變更為轉(zhuǎn)換障礙，從焦慮障礙分類下劃出，歸類于軀體癥狀障礙及相關(guān)疾病的單元內(nèi)。而分離障礙仍舊作為獨立章節(jié)存在。

與此同時，世界衛(wèi)生組織的 《國際疾病分類（第十版）》ICD-10 精神與行為障礙分類中去掉了“癔癥” 這個大的疾病單元，但在分離轉(zhuǎn)換性障礙的診斷分類下還是存在帶有 “癔癥性”的疾病名。

在 2018 年發(fā)布的 ICD-11 中在多項診斷中與 DSM-5 顯示出較高 的一致性，但同時基于各種因素考慮，不再使用轉(zhuǎn)換或類似描述。

仍延用分離性障礙 （dissociative disorder）為名稱形成獨立章節(jié)，其中分離性神經(jīng)癥狀障礙（dissociative  neurological symptom disorder）的 18 種分型中也剔除掉了癔癥性的病名。

癥狀描述與命名的不斷變化也體現(xiàn)出轉(zhuǎn)換障礙的復(fù)雜性。

當(dāng)前轉(zhuǎn)換障礙（conversion disorder）根據(jù) DSM-5 的診斷標準包括以下四個方面：

A、 一個或多個自主運動或感覺功能改變的癥狀；

B、臨床檢查結(jié)果提供了其癥狀與公認的神經(jīng)疾病或軀體疾病之間不一致的證據(jù)；

C、其癥狀或缺陷不能用其他軀體疾病或精神障礙不更好地解釋；

D、其癥狀或缺陷引起了有臨床意義的痛苦或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的 損害或需要醫(yī)學(xué)評估。

轉(zhuǎn)換障礙的風(fēng)險及預(yù)后因素

氣質(zhì)性：適應(yīng)不良的人格特質(zhì)通常與轉(zhuǎn)換障礙有關(guān)

環(huán)境的：可能存在兒童期受虐和被忽視的病史。經(jīng)常存在應(yīng)激性生活事件。

遺傳和生理的：存在可引起類似癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如非癲癇性驚厥在有癲癇的個體中更常見。

病程影響因素：癥狀持續(xù)時間短以及對診斷的接納，是正性的預(yù)后因素。適應(yīng)不良的人格特質(zhì)，存在共病的軀體疾病，以及存在傷殘的人士，可能都存在一些負性的預(yù)后因素。

性別差異：女性較男性高發(fā)2-3倍。

治療思路

藥物治療：精神活性藥物未顯示出對此類障礙有特別的療效，但選擇性5-羥色胺再攝21 取抑制劑（SSRIS）和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIS）對于轉(zhuǎn)換障礙患者表現(xiàn)出的焦慮、痛苦及易激惹都可能在一定程度上見效，而且抗抑郁藥治療對軀體形式的疼痛有效，因此如果轉(zhuǎn)換障礙的患者中有報告疼痛者，SSRIS和SNRIS也可能有效。

總體而言，轉(zhuǎn)換障礙的用藥目的在于降低患者的當(dāng)前的癥狀程度，以幫助其更容易接受心理治療。

心理治療：轉(zhuǎn)換障礙作為“心理問題的軀體化呈現(xiàn)”，也就是說患者主訴的軀體感受、 癥狀、障礙可能與實際的疾病的嚴重程度并不相稱甚至并不存在，而這種心理上的沖突并不一定上升到患者的意識層面，因此醫(yī)生往往處于兩難境地：一方面需要讓患者及家屬充分理解軀體問題在疾病當(dāng)中并非主要治療目標，如果不去面對和解決心理沖突，“治愈” 可能不容易發(fā)生；另一方面醫(yī)生又必須承認個體的種種不適或功能喪失作為切實感受是存 在的，愿意真誠而認真的對待患者的軀體問題主訴，否則患者容易產(chǎn)生被懷疑、誤解的委屈心情，有礙于他們參與心理治療的動機與愿望。

因此構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系是治療轉(zhuǎn)換障礙的必要前提。

目前能看到的心理治療技術(shù)方面目前主流的有以下幾種技術(shù)：

認知行為治療（CBT）：轉(zhuǎn)換障礙基本假設(shè)是患者所表現(xiàn)出來的軀體癥狀或功能缺失可能是過去生活經(jīng)歷當(dāng)中的習(xí)得性行為，這些行為本身曾經(jīng)成功獲得過其他人的關(guān)注或者 避免不愉快場景，因此這些癥狀表現(xiàn)的“有用性”在患者的深層意識中得到強化。而通過認知分析可能對于患者理解自己的行為模式，了解經(jīng)歷與行為之間的關(guān)系有所助益。

辯證行為療法的技巧訓(xùn)練（DBT-ST）：針對轉(zhuǎn)換性障礙中情緒失調(diào)的情況具有良好 的完成度（90%）和明顯的癥狀減輕

心理動力學(xué)取向治療：精神分析理論認為轉(zhuǎn)換障礙患者的壓抑表現(xiàn)為了一種防御機制，因而在功能較為完整的轉(zhuǎn)換障礙患者中，引導(dǎo)其用言語化的方式表達出被壓抑的想法和情感，并逐漸加強對過往經(jīng)歷的心理沖突的覺知，是對轉(zhuǎn)換障礙的心理動力學(xué)治療基本思路。但從實證角度來說精神分析理論中“轉(zhuǎn)換癥狀是由壓抑造成”的臨床證據(jù)尚難找到， 因此研究多為個案報告，對于心理動力學(xué)取向或精神分析治療有效性證據(jù)不足。

其他取向的治療：目前可看到通過團體治療中教授患者應(yīng)對壓力的建設(shè)性方法；利用正念冥想（mindfulness）及承諾與接受療法（ACT）改變僅僅移除癥狀的干預(yù)思路，讓患者跳脫出癥狀本身的痛苦感，覺察自己的癥狀，接納身體及頭腦中的感受，以此達到自我接受與控制的結(jié)果，起到治療的作用。

結(jié)語

以身體為對象的身體醫(yī)學(xué)與精神醫(yī)學(xué)之間，我們始終無法劃出一條清楚的界線。研究精神醫(yī)學(xué)，無論是任何一種障礙都不能輕視身體狀態(tài)與精神狀態(tài)之間的關(guān)系。

人類的感情會影響身體的健康，會使身體病情加劇甚至?xí)圃旒膊∫咽遣粻幍氖聦?。醫(yī)學(xué)研究與技術(shù)革新不斷交互影響，在時代的變遷中有著巨大的進步與跨越。

轉(zhuǎn)換障礙作為一個既老又新的疾病至今致病機制尚不能說明確，但從已知的研究也足以提示我們凡涉及對心身癥狀的研究，其中必然包含著生理學(xué)和心理學(xué)的學(xué)科交叉，對成長經(jīng)歷、社會環(huán)境、文化歸屬等多種跨領(lǐng)域研究與考察也必不可少。

編后語

美利華為提升中國精神科醫(yī)生、全科醫(yī)生、心理咨詢師等專業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平，賦予相關(guān)行業(yè)工作者國際標準化的技術(shù)能力；同時不忘幫助身體、精神、心理健康方面有困擾 的國人得到有效的診治與服務(wù)，平臺開放三年多來積累超過 700 個案，完成了大量的臨床診療及教育教學(xué)工作。

作為患病率尚不明確，可能僅有百萬分之 2-5 的持續(xù)發(fā)病比率的轉(zhuǎn)換障礙，美利華也已經(jīng)積累了單獨或共病診斷的 20 余例臨床案例數(shù)，且均可在慕課系統(tǒng)中公開收看，其中兩例還發(fā)表在專業(yè)期刊雜志中，為廣大臨床工作者進一步通過實例學(xué)習(xí)、 摸索包括轉(zhuǎn)換障礙在內(nèi)精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各疾病診斷的重要學(xué)習(xí)平臺。

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